一例肾移植患者再次行肝肾联合移植术后早期并发症的观察及护理

何婉欣，张利姗，叶海丹

(中山大学附属第一医院，广东 广州 510000)

0 引言

肝肾联合移植手术已被公认是治疗终末期肝病合并肾衰竭或多囊肝合并肝功能不可逆性的肝衰竭患者的一种有效方法，术后的各种并发症是阻碍受体存活率的重要原因，因此加强围手术期的管理、积极预防并发症的发生至关重要[1]，目前各大医院近年均有开展肝肾联合移植，但肾移植术后移植肾失功并多囊肝再次行肝肾联合移植手术的老年病例少见，临床护理中缺乏经验，护理难度大。本院2014年1月至2018年4月共完成7例肝肾联合移植术，受体手术均获得成功。于2018年5月再次成功为 1 例肾移植后慢性排异、移植肾失功、多囊肝、乙肝小三阳老年患者施行了移植肾摘除、肝肾联合移植术。但患者术后经历了出血、感染等并发症，经及时有效的治疗及精心护理后，安全度过危险期，平稳恢复，顺利出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者女，65岁，30余年前体检发现多囊肝、多囊肾，1993年因肾功能衰竭行血液透析，1999年行肾移植术，术后肾功能正常，至2015年尿量逐渐减少，肌酐升高，腹胀加重。2018年3月5日因“肾移植术后十九余年，腹胀加重一年余入院。”B超结果示：多囊肝，全肝可见多发囊性病变，1.0-13.8cm，移植肾少量积液，移植肾动脉RI增高，盆腔少量积液。患者肾移植术后移植肾功能不全，慢性体液排斥，针对体液排斥治疗，效果不理想。又因患者多囊肝，乙型肝炎病史多年，院内专家会诊建议行肝肾联合移植。

1.2 方法

患者于2018年4月5日在全麻下行同种异体肝肾联合移植手术，移植肝肾来源于国家卫生与计划生育委员会死亡器官捐献器官分配系统。供肝热缺血0min，冷缺血6h，无肝期66min，术程顺利，患者凝血功能较差、创面大，术中出血量约2500mL，术后送至重症监护病房，予呼吸机辅助呼吸，术后第二天转出重症监护病房。

1.3 结果

患者术后出现如下并发症：(1)术后第1天出现胸腔积液，予留置胸腔引流管并配合有效咳嗽训练等治疗后积液明显减少、吸收。(2)术后第1天出现肺部炎症，予加强抗感染，严格无菌操作等治疗护理后，炎症得到控制。(3)术后2周出现腹腔内出血，予止血、补液及剖腹探查手术等对症治疗及严密监测生命体征，出血可控制，生命体征平稳。患者于术后40d康复出院。

2 护理

2.1 病情观察及护理

与单器官移植不同，肝肾联合移植应尤其注意液体的管理，既不可单纯追求利于肝脏的回流而影响肾脏的血流灌注，又不可为提高肾灌注而影响肝脏回流[2]。随着机体的老化，老年患者的循环系统在形态结构上退化，心脏代偿功能下降，术后易出现循环系统并发症，如心力衰竭、失血性低血压、电解质异常引起的心律失常等[3]。针对本例老年患者，其病程长，心脏耐受力差，长期高血压引起血管脆性增加，术后需大量输液，心脏负荷重，易致心脑血管意外增加的特点，术后严密观察患者生命体征、出入量的变化，持续心电及血氧饱和度监测。术后7天内每小时测量记录心率、血压的变化，采用输液泵控制输液速度，每小时记录输液量及尿量，Q6h测量中心静脉压，同时密切观察尿液的颜色、性状和量，充分评估肝肾功能，维持循环系统稳定。为保持肾脏的血流灌注，遵循量出为入原则，严格控制液体出入量。根据每小时尿量、CVP、血压情况调节输液速度，术后一周内准确记录24h出入量。

2.2 并发症的观察及护理

2.2.1 出血的护理

肝肾联合移植手术创面大，血管吻合口多，加上供肝缺血再灌注损伤，肝功能尚未完全恢复，易出现凝血功能障碍，术后对出血的观察尤为重要。主要表现为引流管短时间内引出大量血性液体，同时出现血压下降、心率增快及尿少等症状。本例患者于术后13拔除肾造瘘引流管后，主诉穿刺口处疼痛，疼痛评分7分。予止痛对症治疗，继续严密观察患者疼痛的部位、性质，观察到穿刺口有渗血，为鲜红色血液，此时高度警惕有无术后出血。术后14天患者出现尿少，右膈下引流管引流量增多，24h内引出淡红色液体1000mL，同时伴随心率快、血压下降，面色苍白等表现。行CT检查结果示：肝门区、肝肾隐窝、右上移植肾周及右侧腰大肌新见大片血肿，盆腹腔内积血、积液较前增多。血常规结果示：Hb：41g/L，红细胞容积：0.128，立即予积极止血、补血、补液等对症治疗后，心率减慢、血压回升，Hb：68g/L，但4h内引出血性液体650mL，考虑为腹腔仍有活动性出血，保守治疗效果欠佳，立即行剖腹探查手术。术中探查时发现腹腔内移植肾下极、后方、上极与第一肝门右侧间有较多陈旧性血块，约400mL，清理血块后反复冲洗腹腔，反复检查未见出血点，予关闭腹腔。剖腹探查术后继续予补血、补液等对症治疗和护理，腹腔出血得到控制，病情好转。护理措施如下：(1)严密观察患者的意识、面色、生命体征、腹部体征、中心静脉压、尿量、血常规、出凝血常规结果的变化；(2)严密观察并记录腹腔引流液的颜色、性质及量的变化；(3)及时输注洗涤红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等药物，输注足量的晶体和胶体液体，纠正血容量不足；(4)持续严密观察腹腔有无继续活动性出血，发现有继续活动性出血，及时配合医生完善剖腹探查术前相关准备，术后继续严密观察患者的意识、面色、生命体征、腹部体征、中心静脉压、尿量、血常规、出凝血常规结果的变化、观察并记录腹腔引流液的颜色、性质及量的变化，根据血常规结果及时输注洗涤红细胞及足量的晶体和胶体液体，纠正血容量不足，维持生命体征平稳。

2.2.2 胸腔积液的护理

患者术后第2天，气管插管呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。肺功能差，脱机后氧和欠佳，面罩高流量氧疗，氧合指数220，B超提示右侧大量胸腔积液，予留置胸腔引流管，引出淡红色胸水690mL。患者白蛋白指标低：22g/L，补充白蛋白提高胶体渗透压，减少渗出量，适当维持液体负平衡减轻肺间质水肿。每日听诊双肺呼吸音，每日行床边胸片及B超检查，以便及时监测积液吸收情况。护理措施如下：(1)密切观察患者SPO2情况，观察呼吸次数、深度、节律、有无咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、紫绀，观察床边胸片结果的变化。(2)患者身体虚弱、乏力，适当抬高床头，有利于减少肺部压迫，鼓励指导患者深呼吸及有效咳嗽，促进积液吸收。(3)保持胸腔引流管通畅，妥善固定管道，观察引流液性质、颜色及量的变化。

2.2.3 感染的护理

感染是肝肾移植术后最严重的并发症，是术后患者死亡的主要原因。常见的感染有肺部感染、尿路感染、切口感染等[4]。由于术前服用免疫抑制剂，手术刺激、术后使用免疫抑制剂及激素冲击 ，老年患者抵抗力低极易发生感染，因此术后抗感染护理尤其重要。患者手术前体温正常，手术后Q4h监测体温，术后2h体温37.9℃，予冰敷腋下体温可下降至正常。胸片结果示：双侧中下肺野炎症，右侧为主，痰培养：找到革兰阴性杆菌++/阳性球菌++；WBC：2.05×109/L。使用格拉诺赛特升高白细胞提高抗感染能力，舒普深(3g、Q8h)+科赛斯(50mg, Qd)控制感染。行剖腹探查术后一周内，体温36.8℃-38.9℃，WBC：5.67-20.91×109/L，PCT：0.44-9.46，CRP：65.64-145.28mg/L，血培养、引流液培养结果正常。予科赛斯、特治星抗感染治疗，经过积极治疗及护理，患者发热得到有效控制，感染指标正常。针对患者情况，实施如下护理措施：(1)为预防感染，患者由ICU病房转至我科移植层流专户病房，工作人员入内穿隔离衣、戴口罩及帽子、换专用鞋，严格执行保护性隔离。(2)术后早期患者卧床休息，吸氧，每日两次雾化吸入，定时翻身拍背，加强口腔护理。(3)体温37.1℃-38.5℃时，仅予物理降温。体温超过38.5℃时行血培养、痰培养，引流液培养查明感染病原微生物，及时使用敏感药物对抗感染，使用药物降温。(4)做好基础护理工作，加强营养支持治疗。

2.3 心理护理

老年患者由于机体衰老及心理承受能力的减弱，应对相关负性事件的能力较年轻人明显减弱，特别是手术刺激等可导致老年精神情绪波动较大[5]。术后住院期间的短期的情绪状态是影响住院时间、医疗花费一个重要因素[6]。本例患者手术前情绪较平稳，术后情绪较焦虑，主要表现为：惧怕翻身、咳痰，担心病情，夜间无法入睡。使用瑞捷镇痛，夜间镇痛效果不明显且难入睡，使用右美托咪定注射液后可入睡。综合分析患者的病情及既往病史，其焦虑情绪可能由以下几点引起：①术后腹部伤口范围大，患者疼痛敏感，疼痛评分达10分。②患者消瘦乏力，痰液多、呼吸急促，无力咳痰。③ICU病房环境异常、气氛紧张。④手术是强烈的应激源，导致患者产生较剧烈的生理、心理反应。⑤老年患者组织器官衰老，调节机能减退、适应力下降。针对以上原因，采取以下措施减轻患者的焦虑情绪：①ICU病房期间，术前熟悉的管床护士与医生一起到ICU探望病人，充分告知患者病情，鼓励其积极配合治疗，给予其信心战胜术后疼痛、紧张等不适感。②ICU病房设立家属探视时间，家属探望给予患者温暖，减轻心理负担。③返回我科病房后，及时给予有效的治疗、护理，及时解决患者的疑问，指导患者练习深呼吸、有效咳嗽帮助患者缓解紧张情绪及有效排痰。介绍成功案例，鼓励其加强与其他患者的交流，帮助患者树立信心，以良好心态配合术后治疗。④指引患者及家属观看术后服药、饮食、活动的视频，发放相关宣教手册，确保患者及家属正确掌握术后免疫抑制剂及其他药物的服用知识，术后正确加强营养及正确活动，加速术后康复，减少术后并发症。

3 小结

患者长期多囊肝、多囊肾，肝肾功能低下，早期接受肾移植后长期服用免疫抑制，抵抗力低下。另外，患者年龄大，生理、心理机能减退，肝肾联合移植手术复杂，难度大，风险高，术后面临风险较大。因此，该患者术后护理难度大，针对老年患者特点及病情变化，及时采取有效的个性化护理措施。围术期严密观察患者的病情变化，术后配合医生积极处理并发症，全程采取个性化的健康教育方式，做好心理护理，使患者进入稳定康复阶段，保证患者围手术期安全，术后战胜各种并发症，康复出院。