1例血浆置换联合血液滤过治疗儿童氯氮平中毒的临床疗效及护理

张益菲，张宇通信作者)

(1.四川大学华西第二医院儿童重症医学科护理单元，四川 成都 610000；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610000)

0 引言

氯氮平作为首个非典型抗精神病药物，对精神分裂症有特殊疗效，但同时也有诸多不良反应，药物中毒也时有发生，可出现昏迷、肺炎、休克、严重心脏毒性等多种危重征象[1]。目前临床对药物中毒的治疗方案为催吐、洗胃、导泻等，虽然能起到一定的效果，但对于急性中毒急重症的患儿，无法有效的控制病情，甚至有着生命危险。有相关文献显示对药物中毒患儿使用血浆置换，能够使其早日回归家庭以及康复[2]。血浆置换(plasma exchange，PE)系通过血浆分离装置，利用体外循环的方法将血浆分离并滤出，弃去患者的异常血浆后，将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内，从而达到清除体内致病因子治疗疾病的目的[3]。连续性静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)是通过血泵促进血液循环，以吸附、对流等方式清除患者体内的炎症介质、电解质，帮助机体重建内环境，从而缓解患者的病情[4]。合理有效的护理干预对于增强血浆置换的疗效和减少并发症有事半功倍的作用，因此不断调整、改善血液净化治疗的护理流程对抢救危重患儿效果意义重大[5]。2021年2月25日，本院接收1例氯氮平中毒儿童患者，以其为本次观察对象，总结治疗及护理效果，现报告如下。

1 一般资料

患者，女，2岁4月，体重16kg，因误服氯氮平约70片后伴意识障碍12h，抽搐数次就诊，当地医院予洗胃、呋塞米等治疗，洗出粉末状药物，未见片状物质，在当地医院出现抽搐数次，表现为四肢抖动，流涎，四肢强直，角弓反张等，持续1min左右自行缓解，为进一步治疗转入我院。入院查体：耳温37.8℃，脉搏170次/分，呼吸55次/分，血压109/40mmHg，意识呈昏迷状态，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，面色及口唇发绀，全身皮肤未见皮疹及皮下出血，呼吸节律不规则，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，四肢肌张力正常，肌力不能配合，巴氏征、克氏征阴性。辅助检查：入院后血气分析：PH：7.460，PCO2：3.9Kpa，PO2：17.8Kpa，BE：-2.1mnnol/L，HCO3：20.6 mol/L，Na：133mmol/L，LAC：2.35mol/L。血常规：WBC：11.3×109/L，N：89.8%，ANC：10.15×109/L，HGB：120g/L，PLT：259×109/L，CRP：2.4 mmol/L。血生化未见明显异常。凝血功能未见异常。主要诊断：(1)呼吸衰竭；(2)药物中毒(氯氮平)；(3)中毒性脑病。

2 治疗方法

2.1 常规治疗方法

入院后立即行气管插管，予有创呼吸机辅助通气。同时给予禁食、洗胃治疗，留置胃管，予管喂甘露醇、乳果糖、开塞露灌肠等方式导泄，促进药物排泄。予静脉输入头孢曲松钠抗感染，甘露醇、甘油果糖降颅压，水化碱化等治疗。行血浆置换、连续性静脉血液滤过治疗。

2.2 血浆置换及连续性静脉血液滤过方法

考虑患者重度中毒，经家属同意行右侧股静脉穿刺术，置入6F血透管，行血浆置换(PE)及血液滤过(CVVH)治疗。患儿从入院第一天开始连续5日行血浆置换术，期间连续血液滤过治疗5次。CVVH、PE治疗均使用德国费森尤斯机器进行治疗。PE治疗前以0.9%氯化钠溶液10mL+地塞米松4mg静脉输入，10%糖水10mL+10%葡萄糖酸钙10mL持续经中心静脉通路泵入，选用血液透析滤过及管路套包Multifiltrate KitPead (RRT/SCUF费森尤斯)及血浆滤过器P1 dry (费森尤斯)进行治疗。两种治疗过程中肝素使用首剂200IU，后予70-150IU/h，保持激活凝血时间(ACT)160-180s。PE治疗时血流速度40-80mL/min，血浆置换速度500mL/h，置换量为900mL新鲜冰冻血浆。CVVH治疗时行后置换，血流速度40-80mL/min，置换速度450/h，设置超滤速度0-100mL/L，持续5%碳酸氢钠0-30mL/h及钾0-1.5mL/h泵入，治疗过程血气分析离子水平，适当调整。

2.3 治疗效果判断

①药物中毒患儿治愈标准：复查氯氮平血药物浓度为194.0ng/mL，已降至正常。②好转标准：经治疗后患儿意识由昏迷转为清醒，复查血常规，血生化、肌酐、凝血功能均未见异常。

3 护理

3.1 一般护理

入院后立即进行洗胃及导泻治疗，清除体内毒物，洗胃过程中密切关注患者神志情况，胃液的颜色性质及量，直到中毒症状缓解。给予持续心电监护并密切观察患者生命体征的变化，保持呼吸道通畅，防止窒息的发生。建立至少两条静脉通路，给予补液治疗，维持体内水电解质平衡。

3.2 呼吸机的护理

3.2.1 观察要点

①严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。②注意观察导管插入的深度。③观察气管分泌物的性质、颜色。④观察有无自主呼吸及人机对抗。⑤拔管后观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

3.2.2 护理要点

①环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24℃左右，相对湿度60%。②妥善固定气管导管，避免弯曲折叠；定时监测气囊压力；③遵医嘱给予适量的力月西和舒芬太尼持续静脉泵入，以达到镇静镇痛的作用。④气道通畅：及时有效的进行气管内吸痰，一次吸痰时间不超过15s，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理；人工气道建立后，上呼吸道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化。⑤拔管后的护理：先以经鼻高流量吸氧；停用镇静镇痛药；保持气道通畅予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。

3.3 连续性血液滤过及血浆置换相关的护理

严格无菌操作：治疗期间严格无菌操作，做好手卫生；用好消毒液，确保置换液及管路的无菌。

管理的护理：妥善固定导管，保持导管通畅，避免折叠受压；每日更换导管敷贴，严格无菌操作；密切观察导管穿刺点周围有无渗血及血肿。

抗凝剂的使用：在治疗前根据患儿检验的凝血时间选择抗凝剂，确定肝素用量，治疗中密切观察出血及局部渗血情况和透析管路的凝血情况，再根据患儿每小时检测的ACT的值调整肝素剂量，观察出血情况。

3.4 不良反应的观察及处理

①过敏反应：是血浆置换术中最常见的不良反应，主要表现为发热、皮疹等，患儿未发生过敏。②低血压：有文献指导我们采取阶梯性且缓慢增加至目标血流量，能有效预防低血压的发生[6]。发生低血压时，遵医嘱减慢血泵流速，调整循环量、补充血容量及给予血管活性药物。③低钙：含枸橼酸的血浆输入体内会引起血钙的降低[7]，根据每四小时的血气分析，遵医嘱输入10%葡萄糖酸钙，并观察患儿是否出现抽搐等症状。④出血：密切关注患儿血透管穿刺点有无渗血及患儿有无自身出血。⑤凝血：密切观察患儿管路中有无血凝块，监测输出压、跨膜压、滤器压和压力下降等指数，及时发现凝血征兆。⑥感染：治疗期间严格无菌操作，在透析结束选择密闭式回血，减少感染的风险。

3.5 心理护理

患儿药物中毒，主要是家长责任，家长容易产生内疚、自责并且担心预后，我们安慰家长，满足家长对疾病的需求，促使家长积极配合医生治疗。患儿在意识恢复以后，存在分离焦虑，对ICU病房环境、仪器以及各种护理操作有恐惧感，负责医疗辅导的护理人员每天针对患儿开展医疗辅导游戏，减轻患儿的心理恐惧感，取得患儿的配合，完成护理操作。

4 小结

氯氮平血浆蛋白结合率高达95%，血浆置换对于清除毒物极为有效，配合常规治疗可以缩短住院时间，减少后遗症[8]；氯氮平中毒常引意识障碍保持有效通换气功能在治疗中极为重要[9]；早期恢复意识，对患儿的病情转归有极大的意义，所以血浆置换是药物中毒患儿治疗的重要手段。

综上所述，对氯氮平中毒患儿进行早期呼吸支持且进行血浆置换及连续血液滤过的方式进行治疗，精心的护理预防了各种相关性的并发症，提高了治疗效果以及医疗服务水平，促进了患儿健康的恢复，减少了患儿的住院日。