逍遥散加减治疗围绝经期妇女失眠经验

江若兰，丰芬

(1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610032)

0 引言

失眠是现代人的常见疾病之一，失眠症是以频繁的入睡困难或睡时梦多或睡后易醒而导致的自觉睡眠感差为特征的睡眠障碍。可单独存在，或者与精神情绪障碍共病，可伴随多种觉醒后功能障碍。西方医学理论认为睡眠——觉醒的机制紊乱与失眠的发生密切相关，但至今仍未能有医家将失眠的病因病机阐述清楚[1]。围绝经期妇女处于人生中特殊阶段，此时雌激素突然下降，常常表现出心悸、心慌、失眠、等自主神经功能异常，严重影响其中晚年生活质量[2]。中医学中绝经前后失眠没有特别记载，但可归属到“脏躁”范畴，属情志类疾病[3]。

1 从肝论治失眠

失眠的病因病机有很多，然围绝经期女性群体，正如《素问·上古天真论》：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”妇女处于七七之年，肾阴不足，肾水不足以上泛制约心火，致心火旺盛，故心神不安，心肾不交，表现为失眠。然天癸同源，肾阴不足以涵养肝木，而致肝失条达，疏泄失衡。因此，围绝经期失眠与心、肝、肾密切相关。《知医必辨·论肝气》有言:“其他脏有病，不过自病……惟肝一病即延及他脏。”朱丹溪也曾提出:“气血冲和百病不生，一有怫郁，百病生焉。”妇女一生经孕产乳皆耗伤阴血，且妇女喜虑，易结气。这就决定了肝血不足，肝气不舒是妇女失眠的基本病理。围绝经期妇女大多已经历过经孕产乳，使肝血进一步耗伤，加之七七之年肾阴亏虚，则更易发为不寐。因此题者认为，围绝经期失眠应以疏肝养肝为主，兼以补肾。郭丽华等[4]发现围绝经期失眠以肾虚为主，兼有标实，标实中以肝郁为主，肾阴亏虚，不能制约肝阳，肝阳上扰心神，神不守舍而致夜寐不安；张倩等[5]认为围绝经期睡眠障碍多以“肝”为本，治疗当以疏肝解郁为主；张宁等[6]发现临床上从肝肾论治围绝经期失眠疗效显著，初时当以补肾疏肝为法，中后期以补肾平肝养血为主，临证时兼顾其他病理产物。王平[7]教授认为围绝经期失眠的发病主要责于元气不足与肝郁气滞，魂不安藏发为不寐，故而在临床治疗中，常采用补肾固本、解郁安神之法。且他病日久易暗伤气血，肝失疏泄、肝血亏虚，致使脏腑气血阴阳失调，引发失眠。国医大师伍炳彩[8]认为失眠与情志密切相关，五志过极，扰乱气机，久则暗耗气血，对肝的疏泄及藏血功能有着极大地影响，引发失眠。

2 逍遥散组方分析

逍遥散为祖国医学十大名方之一，出自《太平惠民和剂局方》，为疏肝解郁、养血健脾的基础方，妇科常用方。全方具有“消散其气郁，摇动其血郁，无伤正气也”的功效。《医贯·郁病论》有载:“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何?逍遥散是也。”指出了逍遥散一方对散肝郁之良效。方中柴胡疏肝，使肝气条达，当归养血和血，且其味辛散，乃血中气药；白芍养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。木郁则土衰，肝病易传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以御木乘，且使营血生化有源，共为佐药。方中加薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；全方使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，故为“调肝养血健脾之名方。”

3 辨证论治

在治疗围绝经期妇女失眠问题中，不仅要考虑其生理性“肾虚”，更重要在于“治肝”。《证治汇补·郁证》：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”故疏肝解郁兼以补肾是围绝经期失眠患者的基本治疗大法。逍遥散疏肝养血健脾，而重在疏肝，临证执逍遥散一方，圆机活法，乃窥“方之精，变也”。然中医强调整体观，故辨病辨证切不可坐井观天，需结合患者病史、症状、体质等综合考虑。临证时，需加以牡蛎、珍珠母以重镇安神，改善患者睡眠质量。若兼多梦，则加酸枣仁、茯神木以宁心安神；若兼心烦心悸则加合欢皮、莲子心等清心除烦；因血虚易生风，则见皮肤瘙痒、粗糙，则加入地肤子、白土苓、白鲜皮、白花蛇舌草等以祛风止痒；四川地处西南盆地易生湿邪碍脾，脾失健运，运化无力，肝失疏泄，湿邪日久不化，可生热，可聚为痰；故临证时可予以越鞠丸疏肝解郁，健脾和营消其郁结或加入藿香、陈皮、厚朴、枳壳等行气化湿，健脾和胃。在跟丰芬副主任医师门诊中发现，就诊患者除了诉说其失眠及失眠引起的明显不适外，围绝经期妇女大多还强调其爪甲粗糙，易干裂。丰芬副主任医师认为失眠日久必定耗气伤津，阴血不足，阴血耗损，无法上荣头目，营养爪甲，则见头昏沉、头痛，爪甲粗糙、干裂，且患者大多伴随日间精神不佳，疲乏无力等症状，临证时需加入石菖蒲、天麻等醒神开窍，白芍加量，且方中加入少许肉桂，取其阳中求阴之意。患者治疗一周后往往效果显著。古人有云“久病多虚多瘀”，临床中失眠症大多为慢性久病，以虚证为主，或因虚致实，或因实致虚。施治时应加入活血之品，如益母草、大血藤、桃仁、红花等，配合四君子汤或四物汤以调养气血。

4 医案举隅

患者陈某，女，49岁。

主诉：反复失眠31年，加重1月。患者3年前无明显诱因出现入睡困难，未予重视，未规律治疗。1+月前开始夜间难以人睡，甚至彻夜不眠，多梦，易醒，醒后入睡难，白天精神不佳，眠不佳时头晕头痛，口干口苦，急躁易怒，疲乏。月经紊乱2年，表现为月经量少、行经时间延长。刻诊：精神紧张，焦虑，心烦，易怒，口苦，纳可，二便调。舌质暗，边尖红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断：不寐--肝郁肾虚证；治法：疏肝解郁，补肾安神。拟方：醋北柴胡15g、白芍15g、薄荷10g、当归10g、白术15g、茯苓15g、酸枣仁30g、合欢皮15g、鸡血藤30g、牡蛎30g(先煎)、珍珠母20g (先煎)、续断15g、栀子15g、牡丹皮15g、香附15g、麦冬15g，上方14剂，水煎服，每日1剂，一天三次。2周后复诊，患者自诉入睡困难明显减轻，情绪改善，无口干口苦，唯服药后大便不成形，遂二诊去栀子、牡丹皮、薄荷，加建曲30g，再服药2周，三诊症状明显缓解，且随访半年未复发。

按：病例中陈某于七七之年，肾气衰天癸竭，故见月经不调，月经量少，行经时间延长；肾水亏虚不能上泛制约心火，故见心烦不得眠；加之平素喜思虑，思则气结，肝气郁结，郁而化热，故见急躁易怒，口干口苦，舌边尖红，苔薄黄，脉弦细；失眠日久，耗气伤津，阴血耗损，无法上荣头目，则见头昏沉，白天精神不佳，疲乏，夜间多梦，口干等；治法当以疏肝清热，解郁安神。予以丹栀逍遥散加味，疗效显著，随访未复发。

5 讨论

围绝经期妇女处于肝肾亏虚生理阶段，加之妇女喜思虑，较其他年龄段则更易出现睡眠障碍，笔者通过临床观察发现逍遥散加味对围绝经期妇女睡眠改善明显，以疏肝为主，兼补肾，佐以镇静安眠，不仅能改善围绝经期妇女失眠问题，又能帮助其调整情绪，改善生活质量，营造一个更好的家庭、社会环境！且丰芬副主任认为围绝经期妇女失眠当从肝论治，但病位又不仅仅限于肝，需心肝肾同调，兼以补脾胃，因脾胃为后天之本，取其后天以资先天之意，才能更全面的解决病人病痛！