浅谈活血化瘀法在痛经治疗中的应用

石梦莹，胡雅君

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430000)

0 引言

关于痛经的最早记载见于汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉症并治》，其将痛经描述为：“少腹满痛，经水一月再见”[1]。正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，有时称为“经行腹痛”[2]。作为最常见的妇科症状之一，其症状表现差别很大，轻者可有腹部隐痛不适，重者可伴头晕、恶心、大汗淋漓、甚至晕厥等，严重影响生活。

“瘀”最早的记载见于《楚辞》，汉《说文解字》：“瘀，积血也”。凡脉道不通而致离经之血运行不畅积存体内，进而积聚在经脉及脏腑内，均称为瘀血，且由于人体气血能周流于全身，所以瘀血在人身体中各个部位都有可能会发生。而活血化淤法能通畅血脉、调经止痛，在妇科痛经治疗中疗效显著。

1 痛经的病因病机

“女子以血为主”，妇女一生中经、带、胎、产、乳等生理特点均以血为主，以肝为用，故极易耗伤阴血，遂女子以血病多见[3]。痛经作为妇科常见疾病之一，虽临床症状各不相同，但究其病机古今各位医家大多认同“不通则痛，不荣则痛”。

张景岳云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞。虚者有因血虚，有因气虚[4]。”故若因寒凝、血瘀、气滞等因素导致胞宫气血运行不畅，“不通则痛”则均属于实证；若因气虚、血虚等因素导致胞宫失于濡养，“不荣则痛”则均属于虚证。然“气为血之帅、血为气之母”，若患者气血虚弱，女子体内离经之血缺少气的推动，瘀滞体内，则经前或经行之时产生痛经，所以虚证患者若不加以干预亦会转变成实证，因此血瘀是导致痛经的关键因素。

“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”[5]，朱丹溪认为“经水临行时腰腹疼痛，乃是瘀滞，有淤血”。月经来潮后部分经血排出体内，部分“离经之血”未适时排出，日久积聚成癥瘕。由于月经来潮前后冲任二脉的气血变化很大，血聚冲任，瘀滞加重，不通则痛，引起继发性痛经。且由于癥瘕已成，耗伤气血，津血同源，瘀血影响到气血津液的运行，引起水湿停聚于下焦，日久化热，体内湿、热、瘀、虚相互作用，因此病机更为复杂。

在现代医学中将痛经分为原发性和继发性，原发性痛经多发生于未婚少女，无器质性病变，多与月经时子宫内膜前列腺素(PG)、血管加压素、内源性缩宫素以及β-内咖肽等物质的增加有关[6]。也有部分患者痛经不适是由于子宫本身结构先天发育畸形引起的则需进一步求助外科手术治疗。继发性痛经多伴有生殖器官某些器质性病变，如盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎性疾病等。

2 活血化瘀法在痛经治疗中的应用

由于原发性痛经和继发性痛经均以“不通则痛，不荣则痛”为基本病机，血瘀为基本病因，“气滞则血瘀，气行则血行”，唐容川强调祛瘀为治疗血证原则，并提出治疗血证四大方法，即止血、消瘀、宁血、补血[7]。故痛经的治疗上应从全身气血出发，以活血化瘀行气止痛为基本治疗原则，再结合患者兼证予以辨证论治。

在临床治疗中，原发性痛经当首辨虚实，实证以气滞血瘀、寒凝血瘀等证型多见，虚证以气血虚弱、肝肾亏损等证型多见，故实则泻之，虚则补之，合理选用活血化瘀、温经散寒、补益气血、滋补肝肾等治法。继发性痛经辨证多以气滞血瘀证、肾虚血瘀证及湿热蕴结证为主，活血化瘀应当贯穿痛经治疗的整个过程。在经期以调经止痛为法，非经期以化瘀散结为主。在临床治疗中再结合湿、热、瘀、虚合理选用利湿、清热、补肾、健脾等法。同时继发性痛经应当考虑多伴有器质性病变，癥瘕已成，当在治疗的基础上加以消癥散结。有分析显示，经方多用于治疗原发性痛经，继发性痛经注重散结药物的使用[8]。

在痛经的临床治疗中，若患者经期腹痛兼有面色晄白、脉细等，可选用四物汤活血补血，若兼畏寒可选用温经汤、失笑散、当归芍药散、少腹逐瘀汤温经散寒化瘀止痛，若兼胸乳胀痛、情绪易于波动等气滞表现可选用逍遥散、四逆散疏肝健脾理气止痛，若兼有烦躁等可选用金铃子散疏肝泻热活血行气止痛，若伴有结节、肌瘤等可选用桂枝茯苓丸活血化瘀散结止痛。在药物的选取及加减化裁中，可选用山楂、蒲黄、五灵脂、血竭活血化瘀止痛，当归、丹参祛瘀生新，皂角刺、水蛭、三棱、莪术活血消积散结，青皮、延胡索理气通滞，淫羊藿、巴戟天等温肾助阳。

现代研究显示，对比正常女性，痛经患者会出现黄体期的高水平PGE2和月经期的高水平PGF2α，而PGE2可能会刺激PGF2α分泌或抑制其分解，大量的PGF2α引起子宫平滑肌强烈收缩造成子宫缺血缺氧引起痛经[9]。活血化瘀药物可以很好地改善痛经患者子宫血流灌注阻力，降低其血液粘稠度，缓解子宫痉挛，改善子宫缺氧状态从而治疗痛经[10]。

除了中药汤剂外，我国传统医学中还可用针灸温经活血、行气止痛治疗痛经，同时多辅以健脾和胃、疏肝补肾等治法，可选用三阴交、阴陵泉、足三里、中极、关元、归来等穴位；也有耳穴取穴活血调经治疗痛经，可选用子宫、内分泌、交感、神门、肝、肾为等耳穴。

3 病案举隅

杨某某，女，17岁，学生，2020年11月25日初诊。主诉：痛经2年余。现病史：初潮12岁，平时月经周期尚规则，周期28-30天，经期3-5天。LMP2020.11.09，经量中等，色黯红，血块(++)，痛经(+++)，自诉长期自备止痛片口服。患者2年前无明显诱因出现经前1周小腹隐痛不适，可耐受，偶有乳房胀痛。月经来潮后前两天小腹坠胀痛，刺痛，强迫体位，喜按，有腰酸，伴恶心欲呕，无腹泻，热敷及服用热饮后痛稍减，其母代诉患者不喜着厚衣，夏天爱喝冷饮。否认性生活史，否认药物过敏史。舌紫黯，苔薄白，脉沉。经腹完善子宫附件彩超示子宫及双附件未见明显异常。诊断：原发性痛经-寒凝血瘀证，治法：散寒化瘀，温经止痛。予：延胡索15g，柴胡15g，当归9g，蒲黄12g，没药9g，五灵脂9g，川芎9g，小茴香6g，赤芍9g，陈皮9g，香附12g，吴茱萸6g，肉桂3g，生姜6g，炙甘草6g，共10剂，日1剂，水煎服，早晚分服。嘱患者注意保暖。12月12日复诊：LMP2020.12.06，经量中等，色黯红，血块(±)，痛经(+)，未服止痛药。恶心欲呕较前减轻，无腹泻。予：红花逍遥片3盒，一日3次，一次3片，连用12天。中药调整为：中药上方加改生姜为干姜，共5剂，日1剂，免煎剂，开水冲服，红花逍遥片吃完开始服用。2021年01月11日三诊：LMP2021.01.03，经量中等，色黯红，血块(±)，痛经(±)，未服止痛药，无恶心欲呕，无腹泻。予：红花逍遥片3盒，中药调整为：中药上方减吴茱萸，加墨旱莲6g，共5剂，用法均同前。嘱患者后三个月经周期自备红花逍遥片口服，自月经第5天开始服用，连用21天，随诊半年行无腹痛。

按：患者青春期少女，肾阴、肾阳相对不足，加之患者不喜着穿厚衣夏季喜食寒凉，易感受寒邪，寒为阴邪，主收引凝滞，加之主女性生殖发育的肾-天癸-冲任-胞宫轴调节轴发育尚不完善，寒气凝滞于子宫、冲任，气血运行不畅，血脉不通，不通则痛，故经前及经期小腹冷痛，气血津液得温则行，故热敷及服用热饮后瘀滞暂通疼痛稍减，治疗时当温经散寒、化瘀止痛，兼疏肝行气。在非经期活血化瘀，温经理气，使经血运行通畅，淤血消退，子宫、冲任血气渐复，改善患者身体素质，则下次月经来潮，痛经症状得以明显缓解。

4 体会

唐容川认为“故凡血证，总以去瘀为要……然既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血[5]。”故临床接诊痛经患者时，询问病史，无论病人经血中是否夹有血块、经色是否色黯，有无明显的瘀血表现，均应考虑血瘀治病，不能因征象不显而忽视痛经的本质。治疗痛经当“疏其血气，令其调达”“苑陈则除之”，治疗全程注意活血化瘀，以减轻患者的疼痛不适，提高治疗效果。