自体动静脉内瘘急性血栓形成的治疗进展

胡伟，郑波，徐燕能，袁罡，斯光晏通信作者)

(西南医科大学附属中医院介入科，四川 泸州 646000)

0 引言

自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)具有使用时间长、感染率低、安全性高、便于透析等优点，是国际指南推荐的慢性肾衰竭患者维持血液透析的首选血管通路。随着糖尿病、高血压、肥胖等疾病发病率的不断上升，慢性肾功能衰竭的患者逐年增多，据统计美国每年约100万人需要血液透析，每年大约有10万例新发的终末期肾病(ESRD)[1]。近十年来血液透析技术、设备不断完善，自体动静脉内瘘的透析龄不断延长，血管通路常见的并发症也不断上升，包括内瘘血管狭窄、血栓形成导致的内瘘血管闭塞、感染、充血性心力衰竭、假性动脉瘤、窃血综合征、肿胀综合征等。其中血栓形成是自体动静脉内瘘主要并发症，AVF血栓发生率为每年0.1至0.5次[2]，是能否顺利进行透析的危险因素。故有效处理AVF血栓形成成为亟需解决的临床难题。对于AVF血栓形成(AVFs)，临床上常用治疗方法有局部药物溶栓、腔内治疗、外科手术、杂交手术等。我们需要根据内瘘闭塞时间、部位、长度、治疗经过并结合各种治疗方法的优缺点，选择恰当的方式进行AVF再通，满足透析需求，有效保护血管资源，避免血管资源的消耗。本文对AVF急性血栓形成的治疗进展进行综述。

1 局部药物溶栓治疗

局部药物溶栓适用于急性血栓形成超早期，在透析过程中或透析后及时发现内瘘闭塞可尝试局部推注尿激酶或阿替普酶等溶栓药物，该方法有传统溶栓和超声引导下溶栓两种方式。传统溶栓即在距离动静脉内瘘血栓处远心端约2～3cm处，摸到动脉感，顺血流方向进针，缓慢推注溶栓药物(用适量生理盐水稀释)，并配合使用手法按摩[3]。超声引导下溶栓是在传统溶栓基础上使用超声精确引导穿刺入血栓段进行溶栓[4]。比较两种方式，超声引导下注射溶栓法操作更精准，对患者血管损伤小，并发症少、安全有效、经济、操作简单，在血栓形成几小时内溶栓仍有较高通畅率[5]。但内瘘血栓的形成往往伴随着潜在血管狭窄或者血栓形成时间较长，这类患者局部溶栓效果欠佳。

2 腔内治疗

腔内治疗手段包括经皮导管接触性溶栓、机械血栓清除术、经皮球囊扩张成形术(PTA)、经皮支架成形术。随着介入医学的发展，技术和医疗器械的不断革新，微创治疗在血透通路的维护中起着越来越重要的作用。尤其在处理通路狭窄的问题上，西班牙指南[6]强调当狭窄符合两个主要标准：(1)管腔狭窄>50%；(2)透析血流量<200mL/min，是行PTA的选择性介入指征。早期诊断显著狭窄，即血栓形成的主要原因，是避免发生血栓风险的重要措施。那么对于已经发生血栓的瘘管的介入处理，除了在导管溶栓、机械血栓清除清理血栓，其他的辅助介入手段也是必要的，如球囊扩张和支架置入。

2.1 导管接触性溶栓

一般认为，两周之内的血栓可尝试经皮血管内溶栓，形成时间越短，血栓完全溶解的几率越大。导管溶栓的方式有多种，包括普通导管接触溶栓、溶栓导管置管溶栓以及机械性血栓清除装置。

2.1.1 普通导管溶栓

入路的选择常用肱动脉和引流静脉两种方式，使用普通导管如单弯导管、Cobra导管放置在血栓段灌注溶栓药物。普通导管溶栓有着操作方便、不需留置导管、溶栓药物使用少以及经济等优点[7]。如何提高再通率，可以通过以下细节提高：(1)在血栓段边退导管边灌注溶栓药物；(2)灌注溶栓药物时可适当按压近心端或者远心端阻断血流增加药物与血栓接触时间；(3)同时进行手法按摩血栓处，增加药物与血栓的接触面积。大多数内瘘血栓形成是在瘘管存在潜在狭窄基础上伴发血栓形成[8]，故单纯溶栓效果欠佳，需辅助使用球囊扩张成形解除狭窄和捣碎血栓。导管在术中即时溶栓，减少尿激酶的用量，减低出血风险。史亚东[9]等人报道对64例急性自体动静脉内瘘血栓患者进行导管直接溶栓技术成功率为81.2%，对于血栓段较短和血栓负荷小的患者可优先考虑，接放置在血栓段，持续通过溶栓导管泵入溶栓药物溶栓，期间通过血管造影，观察血栓溶解情况，决定是否调整导管位置继续溶栓及结束溶栓。该方法可将导管直接插入血栓内，通过溶栓导管侧孔增加了药物与血栓之间的接触面积和时间，局部维持较高的药物浓度，可提高溶栓效果[10]。和普通导管溶栓相比，该方法溶栓时间长，增加了出血风险，血栓负荷较大者建议采用。

2.1.2 机械性血栓清除装置

包括水动力血栓清除装置和旋转动力血栓清除装置，目前临床常用的是AngioJet。它的工作原理就是将生理盐水高压注入流入腔，在导管尖端生理盐水逆向转入流出腔，由此产生明显负压，将血管内的血栓经导管尖端吸入流出腔；导管同时具有药物灌注功能，可以灌注尿激酶等溶栓药物，对于长段血栓或经冲刷后仍残留的血栓，可经导管脉冲式溶栓，以促进溶解松动的血栓颗粒排出体外。Angiojet不但能显著减少溶栓药物使用剂量和溶栓时间，从而降低溶栓大出血等严重并发症。国外文献报道[11-12]，Angiojet是治疗血透通路血栓形成的一种安全有效的方法，技术和临床成功率分别提高到92%和95%，但发现长期通畅率和普通溶栓相比没有差异。

Goo Dong Erk等[13]人报道了使用 7F Desilets-Hoffman鞘对1350例人工血管内瘘血栓行血栓抽吸治疗回顾性分析，其技术成功率(95.9%)，在3个月、6个月和12个月时初次通畅率为61.9%，41.2%，19.6%。血栓抽吸用于AVF血栓也能取得较好疗效，由于国内没有 Desilets-Hoffman鞘，我们使用6F或8F血管鞘对AVFs进行血栓抽吸治疗，它避免或减少使用溶栓药物，减低出血风险。该研究纳入凝血功能异常、近期活动性出血等有溶栓禁忌证者。由于血栓部位浅表，抽吸同时配合局部按摩可提高抽吸效果。与机械血栓清除装置相比，该方案仅需血管鞘和一个20mL空针，节约了手术成本。随访术后3、6、12个月初始通畅率和累积通畅率分别为91.3%/93.1%、81.0%/90.9%、55.2%/76.4%，优于既往文献报道导管溶栓联合球囊扩张结果[14]，与Anjiojet机械取栓的结果相当[15]。

2.2 经皮球囊扩张成形术(PTA)

AVFs经常伴有血管狭窄，在狭窄的基础上血流量降低，再加上穿刺原因(血肿、长期定点穿刺形成疤痕导致狭窄狭窄)、透析低血压、脱水过度或长期低血压、透析结束时压迫时间过长或压力过大、代谢紊乱血液黏度增高，导致血流缓慢更加，血栓形成[16]。郝良玉等[17]研究发现，AVF狭窄易出现在动静脉吻合口附近及内瘘静脉透析用穿刺段，对于管腔严重狭窄的患者，可行PTA治疗，对于已经AVFs同样的需要在溶栓的基础上通过PTA解除狭窄。Gary Lambert等[18]报道，不管是外科切开取栓还是介入溶栓治疗，在球囊扩张成形辅助下手术成功率明显升高，初始通畅率由74%上升到87%，PTA不仅具有着解除狭窄还有着碎栓的作用。可见对于AVFs的介入治疗包括溶栓和球囊扩张成形两个步骤，PTA可以明显提高手术成功率。

球囊包括普通球囊、高压球囊、切割球囊、药物洗脱球囊，合理选择适合球囊是手术成功和保持长期通畅率的关键。普通球囊是最常用的球囊，球囊长度的选择尽量超过血栓段而又不能过长避免损伤正常血管，扩张次数尽量减少，一般扩张时间3-5min，扩张次数不超过3次为宜，减少新生内膜增生反应，造影显示残留狭窄不超过20%表明扩张有效[19]。普通球囊爆破压力不超过18ATM，有些顽固性狭窄即使达到爆破压仍不能完全解除峰腰，高压球囊常用来处理这些顽固性狭窄病变，常用型号为波科公司的MustangTM球囊，其爆破压可达24ATM。切割球囊可能是一个更好的第二选择，Aftab[20]通过前瞻性随机研究表明对于顽固性狭窄切割球囊比高压球囊能够获得更高的远期通畅率。Karnabatidis[21]等报道在普通球囊行PTA解除内瘘狭窄的基础上，使用紫杉醇药物洗脱球囊再次进行扩张，可抑制血管内膜增生，以提高其远期通畅率。

2.3 支架置入

血透通路闭塞经溶栓、球囊扩张处理后，血流仍不通畅或残留狭窄大于50%者，可考虑行支架置入。支架在手术中的应用于血管回路、流出静脉和中央狭窄是基于专家意见和一些循证指南[22]，目前没有证据表明支架置入可以减少血栓形成风险或延长移植物的寿命。同时我们还应考虑到效应、风险、成本、患者的经济情况综合考虑支架的应用。

3 外科手术

外科手术处理内瘘血栓术式包括血栓切除术和取栓术。血栓切除适用于血栓时间较长、闭塞段局限的病变，可在血栓处近心端重新做桡动脉、头静脉吻合。这种术式成功率高，继续使用原有透析通路，能够短时间内进行透析，但其适应证较局限。刘明生等[23]报道近心端重建动静脉内瘘成形术在处理动静脉内瘘血栓形成时能明显降低术后吻合口狭窄和血栓发生的几率。取栓术包括原位切开取栓术和Fogarty球囊导管取栓术。短段血栓可尝试原位切开取栓，因为血栓常伴有狭窄且内膜增生，常导致手术效果欠佳甚至失败，此时可改为血栓段近心端重新造瘘增加手术成功率。Fogarty球囊导管取栓术使用于血栓长度较长者，在合适切开瘘管，选用大小恰当的Fogarty导管穿过血栓或狭窄部位注入肝素盐水使导管膨胀，利用水囊对栓子的牵拉作用将血栓取出。孙琳琳等[24]认为该方法对于处理离瘘口较远的血栓效果较好。但仍有因为狭窄或穿刺导致内膜分隔导管未能通过导致取栓失败，且未能解决狭窄问题而存在缺陷，可能需要辅助经皮球囊成形术提高成功率和较高的通畅率。由于血栓的部位、长短、时间及是否存在潜在狭窄等因素影响，病变具有多样化和个体性特点，术前需要通过超声仔细评估决定手术切口位置及手术方案，手术需要个体化治疗以提高成功率。

综上所述，内瘘血栓主要通过开放手术和经皮介入治疗。目前有多种血栓清除方法可供选择，但还没有随机对照试验证明哪种方式在成功率和通畅率方面更为有效。两项关于AVFs和AVGs外科手术与经皮介入的随机试验的荟萃分析得出了相互矛盾的结果[25-26]。澳大利亚的一项研究表明，与反复介入干预相比，手术可获得更高的长期通畅率[27]。晚期血栓形成通常由潜在的狭窄引起，狭窄常可能动静脉吻合口及近段静脉、穿刺段或流出道狭窄，狭窄最常见的原因是内膜增生[28]。潜在的狭窄可能会影响血栓形成治疗的长期疗效，因而不管是介入溶栓还是开放性手术翻修治疗都应重视潜在狭窄的重要性。溶栓治疗的基础上球囊扩张是必要的，开放手术可同时结合术中血管造影明确是否存在狭窄并行球囊扩张成形术或者在狭窄处上方重新进行动静脉吻合翻修手术，达到的成功率和更长的通畅率。