汗出偏沮临床治疗心得

孔秋梦

（成都中医药大学，四川 成都 610000）

0 引言

汗出偏沮最早见于《内经》:“汗出偏沮，使人偏枯”，“汗出偏沮”多指身体一侧多汗，另一侧少汗甚或无汗的症状表现，该病临床少见，前辈论述者亦不多见，笔者跟随导师门诊学习，偶然得见几例汗出偏沮病患，经辨证施治后好转或痊愈，介绍如下。

1 病例

李某，男，48 岁。左半身汗出三月余，劳累后明显加重，昼夜均汗出不止，重则汗出如洗，一日需更换衣物3-4 次，轻则汗出津津。伴见头晕、乏力、失眠多梦，舌质淡，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。导师辩证为气血亏虚、卫表不固，治宜益气养营、助阳固卫。方用十全大补汤加减化裁:黄芪30g，首乌藤20g，党参、白术、熟地、白芍、茯苓、当归各15g，川芎、桂枝、防风各10g，炙甘草6g。水煎服，4 剂服用1 周后复诊诉左侧汗出较前减少，仍感头晕、乏力、失眠多梦，原方去防风加五味子、山茱萸各10g，再服4 剂后诉左半身汗出基本已止，睡眠较前明显改善，但仍时感头晕乏力，上方去首乌藤，加黄精30g，6 剂服尽后未再就诊，其后电话随访诉诸症皆消。

袁某，男，37 岁。左半身汗出2 月，汗出如豆珠，但右侧无汗，经多医诊治无效。其人形体肥胖，平素饮食不加节制，嗜食肥甘厚味，尤其爱吃肥肉，就诊时只见上述症状表现，舌苔白滑，脉滑。导师辩证为痰浊阻络，治宜燥湿豁痰通络，方用导痰汤加味:茯苓20g，法半夏、陈皮、石菖蒲、枳实各15g，麻黄、制天南星各6g，薏苡仁30g，生甘草10g。水煎服，3 剂后复诊，左侧汗出减轻，右侧可见微汗出，效不更法，原方再服4 剂，1 周后再来门诊，自诉服用7 剂中药后，遇热全身汗出，左右两侧一样，如同常人，观其舌苔由白滑变为薄白。嘱其调整饮食，少食膏粱厚味、烟酒之物。

孟某，男，23 岁。右半身汗出，左半身无汗伴左侧肢体麻木2 年余，西医诊断为“植物神经功能紊乱”，口服西药（具体不详）治疗效果不显，现症见:右半身汗出，左半身无汗，左侧肢体麻木、皮肤干燥粗糙见少许皮屑，伴心烦、失眠、口苦咽干、头晕目眩，平素情绪急躁易怒，舌淡红，苔薄白，脉弦细。导师辩证为少阳枢机不利、营卫不和，治宜通利少阳枢机、调和营卫。方用柴胡桂枝汤加酸枣仁、合欢皮、钩藤、首乌藤。水煎服，4剂后患者诉左半身可见微汗出，二诊时桂枝加量，再加麻黄、白附子，8 剂后三诊左半身汗出如常，麻木随之消失，但口干口苦不减，上方去麻黄、白附子，加芦根、木通服4 剂后痊愈。

王某，男，30 岁。左半身汗出8 年，加重3 月余。8 年间患者一直左半身汗出偏多，情绪激动、紧张、饮热水、活动时明显，汗出以左侧头面部为甚，右半身则仅仅少量出汗，伴左侧手足发凉。3 月前于导师门诊就诊，诉上述症状，舌质淡，苔薄白，脉弦而沉。导师先后予玉屏风散、桂枝加防风汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、十全大补汤施治，疗效甚微，患者未再诊治。2周前患者因阴囊不瘙痒再次来诊，查体见左侧阴囊密集小丘疹，少数可见糜烂、结痂，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。导师辩证为肝胆湿热证。方用龙胆泻肝汤加味:龙胆草15g，土茯苓30g，栀子、黄芩、当归、柴胡、泽泻、白鲜皮各15g，生地、车前子、炒蒺藜各10g，木通6g，生甘草10g。水煎服，4 剂后二诊见湿疹大半消失，继续原方服用10 天后患者电话告知，阴囊湿疹瘙痒痊愈，并且左半身多汗也明显好转。

2 讨论

《内经》认为，汗为人体之津，属于人体五液之一，《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗由水谷精气所化生，《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗本身为人体正常的生理现象，其形成的机理在于阳气蒸发阴津所致，正如《素问·阴阳别论》所云：“阳加于阴谓之汗。”，汗为阴液，由阳气蒸化津液经玄府达于体表而成，生理状态下，出汗有调和营卫、调节体温、濡润肌腠的作用，是营卫协调、阴平阳秘、五脏安和之象。

汗出偏沮为一种病理状态，最早出自《素问·生气通天论》:“汗出偏沮，使人偏枯”，其后各朝各代众多医家都对该句有注释注解。杨上善《太素·卷第三·调阴阳》沮作“阻”，杨注云：“阻，坏也，慈吕反。”王冰注：“夫人之身，常偏汗出而湿润者。”等于说：“沮，湿润也。”吴昆《素问吴注》“沮,慈吕切。沮,止也。”马莳《素问注证发微》云：“沮，子鱼切。……人当汗出之时，或左或右，一偏阻塞而无汗。”等于说：“沮，阻塞也。”张介宾《类经十三卷·疾病类五》注：“沮，伤也，坏也。有病偏汗者，或左或右，浸润不止，气血有所偏沮。……沮，将鱼切。”张志聪《素问集注》“沮,音疽……沮,湿也。”高士宗《素问直解》云：“沮，犹湿也。……若汗出偏沮，则气血不周于身，故使人偏枯。”黄元御《素问悬解》云：“若汗出偏沮，则是经络偏闭，其无汗之处，必病偏枯。”等于说：“沮，闭也。”姚止庵《素问经注节解》“按阳气盛,则汗出通身,阳虚,则气不周流,而汗出偏矣。气阻一边,故云偏沮,是名偏枯,今之半身不遂等证是也。”日本·丹波元简《素问识》“考《千金》作‘袒'笔者注顾本《素问》新校正谓《千金方》作“祖”，又《养生门》云‘凡大汗勿偏脱衣，喜得偏风，半身不遂。'《巢源》引《养生方》同。《灵枢·刺节真邪》云‘虚邪偏客于身半，其人深，内居荣卫，荣卫稍衰，真气去，邪气独留，发为偏枯。'乃其作‘袒'似是。下文曰‘汗出见湿'，曰‘高粱之变'，曰‘劳汗当风'，皆有为而发疾者，其义可见也。”日本·森立之《素问考注》“案`阳气者，烦劳则张。至‘郁乃座'七节，并谓人‘将摄失宜'，则阳气不顺，乃成大病也。若作‘偏沮'，则不可以‘将摄失宜'为解，宜从《千金》作‘袒'为是也。《病源》卷一引《养生方》云‘大汗勿偏脱衣，喜偏风，半身不随。'《千金方·卷二十七·道林养性第二》云‘凡大汗勿偏脱衣，喜得偏风，半身不遂。'《太素》作‘偏阻'，全元起本作‘偏恒'，并似讹字。”李经纬、邓铁涛主编《中医大辞典》云：“偏沮（ju 句）：证名。指汗出偏于半身（左侧或右侧）。即半身有汗，半身无汗。多由气血不能畅流周身所致。周海平、申洪砚、朱孝轩主编《黄帝内经大词典》云：“[偏沮]（pianju）词组，含义有二：①通‘偏阻'。气机阻滞于一侧，而汗只能由另一侧出。②沮有‘湿润'之义。偏沮，即身体一侧因汗出而常湿润。

对于该病，众多医家多责之以气血不足、营卫不调及寒湿阻滞三证，属虚者为气血、营卫不得贯通，属实者，为寒湿阻滞不得畅行，故而导致人体气血不能贯注荣养全身，左右相格拒，偏身汗出或偏身少汗、无汗。本文所列第1 例病案患者为典型的虚者所致汗出偏沮，伴随症状及舌脉均提示气血不足、营卫失和，施以益气养营、助阳固卫之法后疗效显著。病案2、3、4 则非一般常论之三证。病案2 的患者症状表现简单，仅以偏身汗出为患，仔细询问其日常生活习惯，发现饮食习惯不健康，平时多进食滋味厚腻之品，痰浊内生，气血运行受阻，脉络不通，发为偏身汗出，予燥湿豁痰通络之方及正确饮食指导后疾患痊愈。病案3 中患者的临床表现均以少阳不利为特征，兼有营卫失和之象，不可妄予补益气血之法，此例重在“和”的手段，一是和解少阳、通利少阳之枢，二为和其营卫，使其阴阳调和。而病案3 中患者初诊时症状及舌脉表现似是虚像明显，先后予不同益气固表、补气养血之方治之不得法，后因他病再诊时，证变为肝胆湿热，仅以龙胆泻肝汤清利肝胆之湿热后，得一方治两病之效。

汗出偏沮临床并不多见，历代文献所论也以注解《内经》中一句“汗出偏沮，使人偏枯”多见，对于汗出偏沮病机多解释为气血不足、营卫不调、寒湿阻滞，临床偶见该症几例，既有常规气血不足、营卫不调者，亦有非常规，证属痰浊阻络者、证在在少阳者及证属肝胆经湿热者，笔者思索，临床诊治少见病证，辩证既要引经据典，也要重视患者个体症状表现，不拘泥于已有证论，随证灵活变通，才可治之有效，为患者解除疾患痛苦。