儿童慢性咳嗽的病因及诊治
2021-01-07张迪迪高春燕
张迪迪,高春燕
(延安大学附属医院儿科三病区,陕西 延安 716000)
1 慢性咳嗽的概念及分类
1.1 儿童咳嗽时间概念
①急性咳嗽(≤2 周);②慢迁延性咳嗽(>2 周,≤4 周);③慢性咳嗽(>4 周)[2]。
1.2 儿童咳嗽临床分类
①正常咳嗽:疾病发生发展过程中必然出现的症状;②特异性咳嗽:咳嗽伴随能够提示特异性病因的症状或体征,病因去除后咳嗽缓解可反证其诊断;③非特异性咳嗽:咳嗽是主要或唯一的临床表现,不存在任何特异性疾病的指向性,胸片无明显异常[2]。
1.3 儿童咳嗽病因分类
①特异性咳嗽:咳嗽只是某种特异性病因引起的一个临床表现,有其他相关的伴随症状和体征,如呼吸道炎症(咳痰)、呼气性呼吸困难(哮喘)、缺氧紫绀(先心)、咯血(肺含铁);②非特异性咳嗽:咳嗽是主要或唯一的临床表现,胸片无明显异常者。
2 非特异性咳嗽(即慢性咳嗽)
2.1 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)
咳嗽是其唯一或主要的症状,属于特殊类型的哮喘,此型患儿常无任何类似哮喘发作时的症状或体征[3]。国内相关研究发现CVA 以3 岁以上的儿童多见,约占非特异性咳嗽病因中的15.7%[4];国外相关研究则发现 CVA 在非特异性咳嗽病因中的占比约为17% -40.1%[5]。
临床特点与诊断:咳嗽持续>4 周,绝大多数为干性咳嗽,无明显咳痰,以夜间和(或)清晨发作多见;存在明显诱因,无感染征象,抗生素治疗无效;支气管扩张剂治疗有效(基本诊断条件);个人或家族过敏史、哮喘史,过敏原检测阳性;肺功能可受限,支气管激发试验阳性,PEF 变异率>20%;排除其他原因引起的慢性咳嗽。
治疗:①诊断性治疗:β2 受体激动剂治疗1-2 周,咳嗽缓解、治疗有效则诊断更加确切。②明确诊断后的治疗:需要按哮喘制定相应的诊疗策略,如给予糖皮质激素和(或)白三烯受体拮抗剂缓解并控制症状,疗程至少需要8 周以上。
2.2 上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)
鼻咽部等上气道的疾病所引起的慢性咳嗽(如鼻炎、鼻窦炎、咽(喉)炎、扁桃体炎等)。国内相关研究发现UACS 多发生于学龄期儿童,约占非特异性咳嗽病因中的31.6%,国外报道则称UACS 的相关占比约为慢性咳嗽的33%~87%,与国内略有差异[6-7]。
临床特点与诊断:清晨或体位改变时咳嗽较重,与是否咳痰无明显相关性;可有鼻塞、流涕、清嗓子、咽部瘙痒感及异物感、咽部滴流感等上气道的相关症状;可有咽后壁滤泡增生或鹅卵石样的改变,大多咽后壁可见黏液附着;鼻咽喉镜、鼻窦部X 线或CT 检查也有一定的诊断意义。
治疗:①过敏性(变应性)鼻炎:可使用抗组胺药物及糖皮质激素,鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂也可用于UACS的辅助治疗;②鼻窦炎:给予针对病原学的抗生素治疗,可使用阿莫西林、克拉维酸钾等药物,使用时间需至少2 周以上,其他治疗包括鼻腔灌洗、鼻腔局部减充血剂及祛痰等药物的使用;③增殖体肥大:轻-中度的增殖体肥大,可局部或口服给药,治疗1-3 月仍无效或重度肥大者,必要时可行手术治疗。
2.3 (呼吸道)感染后咳嗽(post-infection cough,PIC)
急性上呼吸道感染后,咳嗽持续>4 周,气道粘膜上皮细胞受炎症影响会产生坏死、变性等一系列变化,使得气道高反应性,进而抵御各种刺激的能力降低。
临床特点与诊断:近期存在呼吸道感染病史;以干性咳嗽为主,病程具有一定的自限性;胸部X 线检查无明显异常;肺功能及肺部听诊无明显异常。
治疗:PIC 病程大多都有一定的自限性,病情严重者可给予减轻气道高反应性及炎症反应的相关治疗。
2.4 胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)
属于胃食管反流病的一种特殊类型,其主要症状为慢性咳嗽。婴幼儿期可为生理现象,但具有病理意义,呼吸道感染后可使其向病理转变。GERC 的主要机制是微量吸入胃酸或胃内容物反流进入食管,刺激引起迷走-迷走反射,咳嗽可为主要的临床表现[8]。
临床特点与诊断:阵发性干咳,无明显咳痰,有时咳嗽是其唯一症状;咳嗽以夜间为著;存在胃食管反流的相关症状(如反酸、嗳气、胸骨后或食道的烧灼感、胸闷、口腔有酸臭味)并在进食后加重;婴幼儿可有窒息、心动过缓等,甚至生长发育落后;临床排除CVA、PNDs、EB 等疾病;24h 食道PH监测阳性;食管PH<4,同时或在5 分钟内发生咳嗽。
治疗:调整饮食方式/睡眠姿势;年长儿可使用H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂;促胃动力药物,如多潘立酮;治疗胃肠基础疾病。
2.5 心因性咳嗽(psychogenic cough)
由于心理问题或有意清嗓,引起的咳嗽。即意识清楚、机体各项指标均正常、并且无明确的病因存在,抽动障碍则被排除在外[9]。
临床特点与诊断:以白天咳嗽为主,睡眠或转移注意力后咳嗽即消失;焦虑及应激状态时咳嗽明显加剧;伴发刻板的或特征性动作;年龄较大的学龄儿童及女性发生率更高;体检一般无异常,肺功能正常;一般为排他性诊断。
治疗:止咳、暗示、心理、抗焦虑治疗。物理治疗引导呼吸练习或者催眠疗法也是有帮助的[10]。
2.6 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(non-asthma eosionphilic bronchitis,NAEB)
即非哮喘性支气管炎,并伴有气道嗜酸粒细胞浸润,但没有气道高反应、也没有明显的气道狭窄。国外的相关研究称其约占慢性咳嗽的10%~15%,与国内相关研究结果相近[11-12]。
临床特点与诊断:慢性刺激性干咳,持续>4 周,可有少许痰液,白天或夜间均可咳嗽;可有诱发因素,如天气、异味、烟雾等;胸片与肺功能检查均无异常;不存在气道高反应性;痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;支气管扩张剂一般无效,而糖皮质激素可缓解症状;除外其他病因导致的慢性咳嗽。
治疗:吸入糖皮质激素;避免接触特定性变应原。
2.7 过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough,AC)
临床特点与诊断:阵发性的刺激性干咳,无昼夜差异;有诱发因素,如异味、油烟、冷空气等;具有一些特应症,过敏原检测阳性,或TIgE/SIgE 增高;支气管扩张剂无效,抗组胺、糖皮质激素有效;肺功能正常,胸片正常,AHR/BHR 阴性;痰中嗜酸性粒细胞正常,极少发展为哮喘。由于居住环境、空气等影响,近年来过敏性咳嗽病例有增多趋势。
治疗:抗组胺;口服或吸入糖皮质激素;白三烯受体拮抗剂。
2.8 药物诱发性咳嗽
临床特点与诊断:主要见于服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)者,儿童中少见。与血管紧张素转化酶(ACE)受抑制致代谢物质(速激肽、缓激肽、P 物质等)积聚,直接刺激咳嗽感受器或通过促炎机制使咳嗽受体敏感性增加引起咳嗽。对任何使用 ACEI 的慢性咳嗽患者应考虑到药物副作用的可能,如停用药物后咳嗽停止,可反证ACEI 诱发性咳嗽的诊断[13]。应仔细询问药物服用史。
治疗:立即停药观察。
2.9 多病因的慢性咳嗽
即上述多种病因相互重叠、混合存在、共同作用的慢性咳嗽,病情复杂多变。
3 需要鉴别诊断的特异性咳嗽
3.1 先天性呼吸道疾病
临床特点与诊断:是指由某些先天性呼吸道疾病所导致的慢性咳嗽,以1 岁以内婴幼儿多见。这些疾病主要包含:喉-气管-支气管软化和(或)狭窄、先天性食管气管瘘、原发性纤毛运动障碍、支气管-肺囊肿、胚胎源性纵膈肿瘤、先天性血管发育畸形压迫气道等[14]。
治疗:不推荐药物治疗,应尽快去除原发病。
3.2 异物吸入
气道吸入异物引起的慢性咳嗽,包括食物、奶块、内生性或外源性异物。
临床特点与诊断:存在误吸异物史;突然地剧烈咳嗽;出现继发肺部感染后的症状、体征;可行影像学、支气管镜检查。就诊时无明确的异物吸入史是导致长期误诊的主要原因,故应耐心问诊。
治疗:抗感染、取异物等对症处理。
3.3 特定病原体引起的呼吸道感染
由结核杆菌、百日咳杆菌、MP、CP、病毒等引起的呼吸道感染。
临床特点与诊断:可以是较剧烈咳嗽(犬吠样、阵发性、刺激性),可伴有喘鸣/哮鸣音;可伴有痰液或带有血丝;询问相应病史及接触史;实验室检查包括PPD 试验、免疫学检测等;影像学检查包括胸片、胸部CT 等;纤维支气管镜检查。
治疗:对于特定病原体的针对性治疗。
3.4 迁延性细菌性支气管炎(protract/persistent bacterial bronchitis,PBB)
是指由于患儿感染细菌后引起支气管黏膜上皮细胞产生持续性炎症反应,并导致气道黏液纤毛清除功能障碍。易感因素包括:存在气道畸形、气道软化、免疫功能缺陷等先天性因素,使得气道自净及抵御能力下降。
临床特点与诊断:湿性咳嗽持续>4 周;HRCT 检查所见的支气管壁增厚与支气管扩张时类似,但无肺过度通气情况可与之鉴别;支气管镜检查可见支气管内膜呈苍白、水肿等慢性炎症改变,有较多脓性分泌物,部分可见支气管软化或狭窄等气道畸形[15];抗感染治疗>2 周后,咳嗽可明显好转;支气管肺泡灌洗液化验可见中性粒细胞明显增多,细菌培养结果可呈阳性[16]。
治疗:以抗感染为主,可给予口服2 代以上头孢、阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素等药物治疗2 周以上。
4 总结
本文对引起我国儿童慢性咳嗽的病因及诊治进行了系统阐述,但是慢性咳嗽依然只是一个临床症状,需要我们大夫作出进一步的诊断与鉴别,尽可能地查找并明确病因,以期达到对因治疗而非仅是对症处理,同时,本文阐述的我国儿童慢性咳嗽的常见病因,也为明确病因前的经验性治疗指明了方向。随着国内外儿童慢性咳嗽研究的不断深入,我们期待慢性咳嗽的诊疗可以翻开崭新的篇章,能够更好的改善患儿的临床症状及生活质量,造福于患儿及其家庭、乃至整个社会[17-22]。