葶苈大枣泻肺汤治疗心力衰竭的研究进展

李冠蓝，崔明玲，杨洁，张倩，杨传华*

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

0 引言

心力衰竭是指由于心脏收缩舒张功能减退，导致心脏输出血量不能满足器官及组织代谢的需要，是各种心血管疾病终末期的表现。主要症状为心慌，气短，喘息，水肿等，具有发病率高、病情进展快、药物疗效不佳等特点，是全球重点防治的慢性疾病之一。现代医学对其的治疗为对症给予利尿、强心等药物治疗，而中医则是通过辩证分型控制其症状，取得了良好的疗效。本文就这一方面作一综述。

1 方义分析

历史文献对“心力衰竭”没有较为笼统详细的记载，但对其症状、病因及治疗方面有着较多的论述。“心力衰竭”一词最早出现于王叔和的《脉经》[1]，论曰:“心力衰竭则伏,肝微则沉,故令脉伏而沉。”并首先提出“脉伏而沉”为心衰的外在表现，阳气虚衰、水饮内停、为其的基本病机。文中论述的心衰指的是心气微弱的外在表现，而非现代医学中的心衰。在随后的《景岳全书》《医林改错》《血证论》等典籍中也对心衰的相关症状和病机进行了补充和论述。

中医认为，心力衰竭的病位在心，可涉及肺、肝、脾、肾。心力衰竭发生主要是由于外邪入侵、饮食偏好、情感所伤、先天禀赋不足、老年体衰等因素，长期影响心脏，导致心气虚弱，气血不畅，损害心阳、心阴，发展为心衰[2]。以心气虚为发病基础，心主身之血脉，心气不足无以推动全身血液在脉中运行，五脏六腑失其濡养。气虚血瘀贯穿始终，气为血之帅，气血之间存在着紧密的联系，心气虚衰，血行不畅，瘀血则内阻，阻于肺则呼吸困难不能平卧，阻于脾则腹胀纳呆，阻于肝则胁下痞硬。最终产物为痰饮水停，痰饮的形成源于津液，津血同源，瘀血日久必会导致痰饮内停，正如《血证论》所云:“血积既久,其水乃成”[3]。

《金匮要略》“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”,“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”，首先记载了这一治疗支饮和肺痈的方剂，葶苈子味辛、苦, 性大寒，味苦能降，并归肺、膀胱经，遂葶苈子能利肺中水下行于膀胱经，善治喘息不得卧、胸胁胀满、痰多、腹水、小便不利等症，在临床治疗中,对慢性心衰伴有肢体水肿的患者多加用葶苈子, 取得了较好的疗效。与大枣合用, 增加补中益气、养血安神的作用，使利水不伤正[4]。

2 现代研究

葶苈子在中医理论体系中具有极强的利水作用，现代医学也对其进行了众多试验研究。有国外学者认为BNP 是目前诊断急性心衰的血液学金标准[5]，有实验已经证实西医基本疗法联合葶苈大枣泻肺汤可有效降低慢性心力衰竭患者的BNP 水平，并能不同程度的改善临床症状[6]。其利尿作用的机理为抑制肾小管对Na C1-H2O 的重吸收有关, 从而使Na+、Cl-和水排出增加，极大改善了心力衰竭时的纳水潴留。

近来还有研究发现葶苈子水提物具有显著强心和增加冠脉流量的作用且不增加心肌耗氧量[7]，并且具有抑制实验动物心肌肥大、心室重构的作用,其作用机制可能与抑制交感神经系统兴奋性及抑制Ang、ALD 等神经内分泌因子激活有关。

3 临床应用

3.1 对肺心病心衰的治疗

温仲乐等[8]观察葶苈大枣泻肺汤加味在肺心病急性发作期的临床疗效, 将64 例病人随机分为治疗组与对照组, 各32 例, 治疗组采用葶苈大枣泻肺汤加味, 两组均配合抗感染、止咳化痰、强心利尿等常规西医治疗治疗，结果表明治疗组显效率90.63%, 明显高于对照组显效率75.00%，差异无统计学意义 (P＞0.05) 。葶苈大枣泻肺汤可快速的改善病人血气指标。孙洁等[9]将84 例符合诊断的肺心病心衰病人随机分为两组,均给予吸氧、头孢噻肟钠、双氢克脲噻、氨苯喋啶、西地兰等对症支持治疗, 治疗组同时加味葶苈大枣泻肺汤治疗, 治疗组总有效率为 92. 8%，对照组总有效率为 78. 6%，说明总有效率治疗组优于对照组(P＜0.05)。两组均无不良反应。

3.2 对慢性心力衰竭的治疗

曾莉等[10]观察葶苈大枣泻肺汤对慢性心力衰竭病人的临床治疗效果, 选取慢性心衰病人80 例, 随机分为中药组和对照组, 各40 例, 对照组进行常规西药治疗, 中药组在西医治疗的基础上加用葶苈大枣泻肺汤治疗, 治疗20 天观察疗效。结果:中药组心功能改善疗效有效率及临床症状改善有效率明显高于对照组。

候晓亮等[11]观察真武汤合葶苈大枣泻肺汤对慢性心力衰竭临床疗效的影响。随机将80 例慢性心衰病人分为观察组和对照组, 对照组采用常规西医亢心力衰竭治疗, 观察组在常规治疗基础上加用中医真武汤联合葶苈大枣泻肺汤治疗，结果显示治疗2 周后, 两组BNP 均降低、LVEF 水平均升高, 且观察组BNP 低于对照组，LVEF 水平高于对照组。

3.3 对急性心力衰竭的治疗

陈金秋等[12]观察真武汤、葶苈大枣泻肺汤联合应用治疗阳虚水泛型急性左心衰竭的临床疗效，以及对患者B 型利钠肽和生活质量的影响。将60 例急性左心衰竭患者随机分为观察组和对照组，对照组接受常规治疗，观察组在常规治疗的基础上加入真武汤和葶苈大枣泻肺汤，评价治疗效果、评估两组的心功能，并在出院后一个月评估患者的生活质量。结果治疗3 天后，观察组疗效明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。出院后一个月，两组的生活质量评分均高于入院时的生活质量评分，差异有统计学意义（P＜0.01），观察组改善更为明显。

4 小结

中医理论体系中葶苈大枣泻肺汤主要对症于肺心病的治疗，肺心病的总体病机为本虚标实，痰饮瘀血等病理产物加之心气血阴阳的亏虚，反复感染外邪致使疾病程度加重，疾病起因常常由肺而起。肺宣发肃降功能失调，水饮津液停聚于肺，炼液成痰，反复迁延日久不愈累及心脾等脏，心肺同属于上焦，痰阻上焦则首先受累于心，心主血脉，肺朝百脉，肺气不足无以推动心气行血，血滞而瘀阻心脉，水滞则水气凌心，水道雍滞则发为水肿。葶苈子苦、寒、沉降，入肺、膀胱经，可泄肺中之水，利水下行，具有极强的泄肺平喘，利水消肿之功，现代研究也指出葶苈子具有强心、增加冠脉流量，止咳平喘等功效[13]，然心力衰竭多发于年老体弱者，且多为本虚标识或虚实夹杂之证，葶苈子泻的作用也往往伤其正气，遂葶苈子在应用时常常配伍温阳补虚之品，大枣为益气补中之上品，二者配伍祛邪而不伤正，致使这一方剂成为泄肺祛痰，利水平喘之经典方。