创伤失血性休克早期治疗的研究进展

胡嗣钦，陈林*，王兵，许彦，易海魁，曾鸿孟，郑海军，覃海谦

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530222）

0 引言

随着社会的不断进步和发展，人类遭受的交通车祸、机械物理损伤、跌落伤等外伤有增无减，给家庭和社会造成了沉重的负担。流行学研究发现，创伤是全球40 岁以下中青年的首要死亡原因，其致死率和致残率分别高达10%和16%，全球每年有580 多万人死于创伤，其中创伤失血性休克占创伤早期死亡的30%～40%[1-3]。创伤失血性休克的患者因大量出血导致组织和循环血液灌溉不足，继发器官衰竭和代谢紊乱，若抢救不及时将危及患者生命安全，因此早期的抢救尤为重要。在早期抢救中，及时控制出血和液体复苏，同时辅助以中成药治疗有助于提高创伤患者的救治效率。

1 控制出血

1.1 常规止血止痛

创伤失血性休克主要死亡原因在于出血，在患者遭受严重创伤的情况下，同时患者本人会感觉明显的疼痛，当失血和疼痛达到一定程度后引起休克，故需要对患者及其进行止血止痛[4]。对于肉眼可见的体表或浅表部位出血，最直接有效的方法是直接按压出血部位。四肢开放性损伤并大出血时，可以使用止血带，需要注明止血带使用时间，在加压45min 后需要适当的放松，避免肢体因缺血坏死而截肢。体内出血多数情况下需要入院后及时接受手术或介入治疗以达到较好的止血效果。此外，欧美国家重视对疼痛的处理，在院前就开始使用如杜冷丁、芬太尼等止痛药物[5]。而目前在我国，考虑止痛掩盖病情、患者成瘾日后复吸、国家对药品管控严格等，临床医师在使用止痛药物时十分慎重。邹秋平[6]在对比中英两家医院（布赖顿和苏赛克斯大学医院急诊和东莞市人民医院急诊）使用镇痛药物后的抢球成功率后，认为及时进行止痛也是提高抢救成功率的原因之一。国外相关研究表明，院前使用小剂量氯胺酮不仅能明显缓解创伤患者的疼痛，且不会造成任何副作用[7-8]。

1.2 抗纤维蛋白溶解疗法

纤维蛋白溶解是一种正常的血管内过程，与血栓形成保持适当的平衡。严重损伤后，部分患者出现高纤溶状态，血栓内分解速度快于合成速度，这种变化可能加剧失血并导致死亡[9]。氨甲环酸（TXA）是氨基酸赖氨酸的合成衍生物，通过可逆地阻断纤溶酶原分子上赖氨酸结合位点发挥其抗纤溶作用[10]。《创伤后大出血和凝血病处理欧洲指南（第五版）》[11]推荐对于正在出血或者有大出血风险的创伤患者，在去医院的路上服用第一剂TXA，采用“1+1”方案，首剂1g，输注时间不能少于10min，随后追加1g，输注时间持续8h 以上。相关研究表明首剂在伤后3h 内给药效果显著，可减少2.4%的出血死亡率[12-13]。相反，在受伤3h 后使用TXA 增加了因出血死亡的风险[14]。

1.3 复苏性主动脉球囊阻断技术

止血困难的致命性出血是导致失血性休克的主要原因之一，而复苏性主动脉球囊阻断技术(REBOA)通过股动脉在主动脉内放置球囊，并扩张球囊来阻断血流，从而迅速缓解不可压迫性出血并保持最低水平的循环状态[15]。从2016 年英国伦敦空中急救医疗团队首次使用院前REBOA 开始，越来越多急诊外科医生开始关注并运用REBOA 来进行院前抢救。Ryo Yamamoto[16]等人通过日本全国大数据分析82371 例创伤患者，接受REBOA 治疗的患者的生存率明显高于未接受REBOA 治疗的患者。在动物实验室中，Reynolds Cassandra L[17]发现REBOA 能更好控制出血，延长死亡时间。在院前抢救中，Philip J. Wasicek[18]发现REBOA 能够提高胸部按压成功率，有助于恢复自主循环。但是，REBOA 作为一项新的技术，更多的是运用在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，且操作难度相对较高，大部分医师对其还不够熟悉，须进行专业的技术培训。

2 液体复苏

2.1 晶体和胶体之争

国内外关于创伤失血性休克早期液体复苏选择一直是争论的话题，是选择晶体还是胶体尚缺乏统一意见。中国急诊专家共识指出：院前环境下无法获得成分血, 对活动性出血的患者可应用等渗晶体液进行扩容治疗，在院内, 对活动性出血的患者不建议使用晶体液补液, 建议按照1:1 使用血浆和红细胞[19]。然而早期注射晶体也存在很多问题，Cotton B A[20]指出早期注射晶体有很多并发症，如稀释性凝血功能障碍、器官衰竭、高氯酸中毒、腹腔间隔室综合征等。为避免稀释性凝血功能障碍加重早期出血等并发症，越来越多外科医生的开始关注并使用胶体复苏，而胶体复苏同样存在问题。首先，与晶体相比，胶体的价格更加昂贵。其次，相关数据显示，羟乙基淀粉注射液(HES) 作为临床常用的扩血容胶体，与急性肾损伤风险呈正相关，增加患者需要肾替代疗法几率[21-22]。然而国外一项名为CRISTAL 随机试验发现，包含HES 在内胶体液与晶体液用来液体复苏相比较，在肾替代疗法的需要、器官衰竭的发展等方面也都没有差异，且胶体组90 天的死亡率更低[23]。到目前为止，晶体和胶体优先使用问题仍存在争议，但胶体在国内外一线医生中越来越受欢迎。

2.2 限制性液体复苏

既往液体复苏以积极液体复苏为主，通过大量、快速地输注复苏液体使患者短时间内恢复有效血容，维持脏器灌溉，防止休克进一步加重。Harris T[24]发现在出血未控制的情况下，过早输液会使凝血因子稀释，导致“稀释性凝血功能障碍”，破坏已经形成的血栓，从而加重出血。随后“限制性液体复苏”又称“允许性低血压”被提出，对处于活动性出血的创伤失血性休克的患者，通过控制液体输入的速度，使血压维持在较低水平，直至彻底止血为止，避免早期充分液体复苏出现“稀释性凝血功能障碍”，进一步加重出血[25]。国际指南建议无脑损伤的创伤时收缩压控制在80-90 mmHg，在大出血得到控制之前，创伤性脑损伤时收缩压为MAP≥80 mmHg[26]。相关数据显示，限制性液体复苏相比于充分液体复苏可以减少复苏液体量，降低并发症的发生率、减少创伤凝血病的发生、避免过度补液引发“死亡三联征”的风险[27-29]。

3 中成药辅助治疗

创伤失血性休克在中医属于“厥证”、“脱证”范畴，为阴阳离决之前兆，由于亡津失血致气血内乱、阴阳耗脱所致的危急病症。参附注射液来源于《校注妇人良方》的参附汤，其主要的成分为0.1g 的红参和0.2g 的附子组成，有回阳救逆、益气固脱的作用。现代药理学研究表明，红参含有的人参皂苷可以扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，有减轻心肌缺血，改善微循环，稳定血流动力学的作用[30]；附子含有的乌头类生物碱能行兴奋α、β 受体，增强心肌收缩力，提高心输出量，以升高血压[31]。Jiarong Ye[32]用参附注射液联合常规治疗能有效维持心肺复苏成功后患者的自主循环，且副作用小。刘泮力[33]发现在创伤失血性休克中，参附注射液对血流动力学有明显的改善作用，能有效的缓解血管内皮损伤，还可以缓解高凝状态，促进休克后期凝血功能的恢复。李青霞对比观察60 例患者，发现参附注射液能帮助急性失血性休克的患者迅速恢复血流动力学稳定, 提高临床疗效[34]。黄丹[35]发现参附注射液能明显提高院前急救休克患者的抢救成功率。

4 总结

随着国内生活水平的提高，人们遭受的交通事故、机械物理上、跌落伤等有增无减。因创伤导致失血性休克的患者，其有效血容锐减、组织灌溉不足、体内循环和代谢改变以及各脏器激发性损害，导致患者病情较危机，短时间内病情发展快，对患者生命造成严重的威胁。从遭受创伤到死亡的时间往往只有2h，院前控制出血和液体复苏十分重要。对于体表可见的出血，直接使用加压止血；对于正在出血或者有大出血风险的患者尽早使用氨甲环酸；同时REBOA 的出现也为急诊抢救控制不可压迫性出血提供新思路，但操作者需接受严格的专业培训。胶体液有望取代晶体液成为液体复苏的首选；限制性液体复苏的安全性和有效性被大量实验和临床数据实，值得我们推广。特别需要关注的是参附注射液辅助治疗创伤失血性休克能有效的恢复血流动力学稳定，缓解高凝状态，提高患者的成功率。作为医护人员，应尽我们最大努力去抢救患者，挽救患者的生命力。