脊柱外科围手期疼痛管理的现状

吴和舒，李新志

（三峡大学附属仁和医院，湖北 宜昌 443000）

0 引言

快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种跨学科、多模式的方法，主张采取循证医学证明正确的围手术期管理方法，来管理围手术期病人[1]。根据患身体情况及手术风险将这些治疗方案运用于术前、术中及术后，这些治疗方案已经被证明可减少术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用及再住院率[2-4]。ERAS 广泛运用于普外科和关节外科，并取得良好的效果，明显减少术后并发症和提高治疗效果[2,4]。Soffin 等人[5]将快速康复外科运用在脊柱外科的一项多中心前瞻性的临床研究，观察了15 标准因素，显示可明显缩短住院时间，减少术后并发症，降低再次住院率。Wang 等人[6]进行一项回顾性研究，ERAS 运用在脊柱融合手术，可以减少感染、减轻术后疼痛及增加脊柱融合率，得出ERAS 运用于脊柱融合手术是可行且非常必要的结论。其他的研究也证实，可以减少术后病房入住ICU 的人数，缩短住院时间，降低住院费用及减少阿片类止痛药物。国外学者研究说明，ERAS 可以安全地减少患者住院时间和术后1 个月的阿片类药物使用量。ERAS 还可以改善术后活动和行走能力[7]。因此，为了解决目前围手术期疼痛管理的做法，以减少阿片类药物的使用，同时改善患者的疼痛控制。临床多倡导多模式镇痛的方案，包括非阿片类止痛药，以减少最佳疼痛控制所需的阿片类药物剂量。这种多模式的方法被定义为2 种或2 种以上的止痛药，它们通过不同的联合给药机制起作用。美国麻醉医学会推荐在条件允许情况下临床尽可能多的使用多模式镇痛[8]。

改善脊柱手术的疼痛对减少阿片类药物的使用和改善疼痛管理有重要作用。Dunn 等人[9]在2018 年进行一项大数据调查，在2001 年至2011 年之间，脊柱外科手术的总数增加了70%。因此多模式镇痛运用在脊柱外科围手期疼痛的管理非常有实用性。有研究证实，脊柱微创治疗的患者使用阿片类药物的量仅是开放手术的治疗的一半[10]。上述研究强调了合理的监控及科学的评估患者疼痛可以减少不必要的阿片类药物使用。该项研究发现对降低患者对阿片类药物依赖和减少阿片类药物的可能性具有积极意义。因此多模式镇痛方案的实施和减少适当疼痛控制所需的阿片类药物可以进一步减少患者阿片类药物使用量。减少阿片类药物的使用不仅有利于减少与药物有关的不良后果，例如成瘾，死亡，而且有利于提高脊柱手术的疗效。动物实验表明，阿片类药物使用，可以降低治愈率和融合率[11]。在脊柱手术中，较多的使用阿片类药物可以增加深静脉血栓形成、术后感染、胃肠道和呼吸系统并发症、住院时间延长和住院费用。在ERAS 理念的指导下，脊柱外科在术后疼痛的管理将发生很大的变化。在遵循循证医学和最佳实践原则的基础上，建立合理的疼痛管理办法。ERAS 疼痛管理强调在整个围手术期过程中采用多学科、多模式方法，以改善疼痛控制并减少阿片类药物的消耗。本文主要以脊柱手术围手术期疼痛研究为重点，旨在为完善脊柱外科ERAS 围术期疼痛的管理，提供思路及方向。

1 术前干预措施

超前镇痛广泛用于临床且取得良好效果，可明显减轻术后疼痛，减少麻醉药物的使用。ERAS 疼痛管理中也包含了术前的超前镇痛，一些药物已经被证实超前镇痛的有效性，其包括：对乙酰氨基酚（APAP）、神经调节类药物（加巴喷丁）和环氧合酶(COX)-2 抑制剂。

1.1 神经调节类药物（加巴喷丁）

加巴喷丁超前镇痛使用可以降低术后疼痛评分，减少吗啡的使用并降低术后恶心，呕吐和瘙痒等副作用的发生率[12,13]。Grant 等人[14]一项meta 分析证实加巴喷丁用于超前镇痛可以明显减少术后恶心和呕吐等副作用发生。其他的研究也证实，减少阿片类药物的使用，可以减少副作用的发生，也可以减少补救镇痛其他药物的使用[15,16]。Hegarty 等人[16]进行一项临床研究，患者手术前一小时接受口服普瑞巴林300 mg 与安慰剂对比，实验组明显减少术后吗啡的使用量，大约是42.3%，两组的副作用无明显差异。加巴喷丁不仅可以预防痛觉过敏，还可以缓解焦虑，解决术前焦虑与术后疼痛之间的关系[12]。

1.2 环氧合酶(COX)-2 抑制剂

在手术前使用COX-2 抑制剂对术后疼痛控制有重要意义。其作用机制为通过抑制环氧合酶同工酶阻断前列腺素的生成，防止伤害性感受器的敏化，发挥抗炎、镇痛作用[17]。由于环氧合酶(COX)-2 抑制剂减少对胃黏膜和血小板功能的不良影响，降低消化道出血的风险，因此环氧合酶(COX)-2 抑制剂在临床上广泛使用。与非选择性非甾体抗炎药相比，环氧合酶-2 抑制剂不仅不会增加围手术期出血的风险，而且降低胃肠道副作用的发生率[18]。Vasigh 等人[19]进行一项随机双盲临床试验中，将接受腰椎手术的114 例患者分为加巴喷丁组（900 mg，QD），加巴喷丁联合塞来昔布组（200 mg 塞来昔布加300mg 加巴喷丁，QD），和安慰剂（含淀粉的胶囊，QD），加巴喷丁联合塞来昔布组在不同时间间隔的平均疼痛强度评分和吗啡使用量分别低于安慰剂和加巴喷丁组。

2 术中和术后疼痛干预措施

有效的术中镇痛方案需要与麻醉学合作，以创建合理的多模式术中镇痛措施，以改善术后疼痛，这种多学科合作是ERAS 不可缺少一部分。术中规范化、多模式的镇痛方案，有利于择期脊柱手术病人术后疼痛的管理。

3 非药物性镇痛措施

目前常用的术后疼痛的非药物干预措施，包括有认知行为治疗、生物反馈疗法、物理治疗等。有国外学者通过对8 例因腰椎退行性疾病而接受手术的患者完成了为期6 个疗程的认知行为治疗，通过行为自我管理、认知重构和放松策略来解决患者术后对运动的恐惧，增加患者活动，在随访的6 个月中，7 名患者的疼痛在临床上有明显的减轻，所有8 名患者的ODI 致残指数都有显著的减低，有5 例患者10 米步行测试试验明显得到改善[20]。Nicholl 等人[21]一篇meta 分析表明基于认知行为疗法的心理干预在术后疼痛、ODI 致残指数和疼痛强度都明显减低。

生物反馈疗法鼓励患者放松，有助于缓解与压力相关的各种情况。台湾关节外科专家Wang 等人[22]生物反馈放松干预在减轻与术后持续被动运动（CPM）锻炼相关的疼痛疗效，对照组相比，每天接受两次生物反馈训练，连续5 天接受生物反馈训练的组显示出明显减轻了持续被动运动锻炼（CPM）带来的疼痛。虽然疼痛是一种主观反应，当患者寻求非药物治疗时，这种方式可能会为患者提供不错的选择。

在欧洲进行了一项关节青少年特发性脊柱侧弯的患者接受了手术治疗，术后采用新型的冷却仪器镇痛，该仪器加入水，连通电源后，可以将水冷却至4℃，可24 小时不间断在病房使用，Bellon 等人[23]将该仪器运用在22 名儿童脊柱畸形矫正术后使用该仪器镇痛，可得出该仪器可以减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用量。

4 总结

脊柱外科的快速康复是一种系统的反复创新的治疗方案，该方法在其他各个科室有效性得到证明。日益增长的阿片类药物给卫健委管理者和供应商者带来巨大压力，迫切需要他们寻找新的镇痛方案，减少阿片类药物使用。多模式镇痛已在多数文献证明的有效性，可以明显减少阿片类药物使用及加速患者康复。综上所述，在围手术期可有各种药物和非药物镇痛方法供患者选择。虽然以往的研究已经明确需要改变患者术后镇痛方案，但是很少有最有效的方案公布。已经公布了各种ERAS 方案，其共同的目的是减轻患者疼痛，增加患者满意度。

虽然可以建议其一标准化及可重复的镇痛方案，但是在具体实施和执行具有很大的挑战。实施这类镇痛方案的难度在于每个外科医生具有自己镇痛药物使用习惯和服从领导不一样。此外，多层次改革的实施使原因分析变得困难，可能存在各种混杂因素。可能需要在不同的层面和阶段引起强有力的制度，以提高遵从性。多学科合作存在很多潜在的障碍，因为不同学科有自己治疗指南，从而减少学科交流导致。

ERAS 理念在治疗效果及患者满意度方面的有效性有待进一步研究观察。既往的ERAS 方案的研究表明，实施多层次的镇痛方案可以改善患者预后是可能，对脊柱接受手术治疗患者的预后也是有效和有益的。多学科合作已经被证明，给患者术前及术后提高良好的照顾可以改善患者预后，也增加医护人员的成就感和信心。

未来需要进一步研究分析其效果、效益及成本效益。新兴的研究和创新将有助于给临床医师提供指导，针对不同病人围手期镇痛选用不同的镇痛方案。