前列腺增生术后并发膀胱颈挛缩的诊疗现状

赵帅，蒋立城

[解放军第960 医院（淄博医疗区），山东 淄博]

0 引言

经尿道的微创手术方式已成为临床上治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的主流[1-3]，其术后膀胱颈挛缩（bladder neck contracture，BNC）[4]是一较为常见且严重的远期并发症，不仅影响患者的治疗效果，也是医疗纠纷的隐患。本文就前列腺增生术后膀胱颈挛缩的诊疗做一综述，以期能对临床工作带来帮助。

1 定义

BNC 多指各种情况引起的膀胱颈部纤维化[5]，也是前列腺增生术后较为多见的远期并发症。前列腺增生术后BNC 临床表现多为术后出现进行性尿线变细、尿频、排尿不畅、排尿中断、口服α 受体阻断剂效果不佳等[6]，患者自觉术后症状改善后再次出现排尿不畅或困难症状。

2 病因

前列腺增生术后BNC 的发病机制尚不清楚，有学者认为以下因素是其发生的高危因素[5-9]：①前列腺体积的大小：小体积前列腺患者行经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate, TURP)BNC 出现的概率明显增高。②手术时间的长短：TURP 术中单位时间切除前列腺的重量越小，术后BNC 的发生率越高。③手术切开的深度及范围：小体积前列腺术中未将膀胱颈部环状纤维组织充分打开或切除，术后易出现BNC。④电凝止血的时间：术中膀胱颈处电凝次数越多，术后BNC 的发生率越高。⑤膀胱颈周边组织的慢性炎症：BNC 患者术后组织病理学分析提示炎症是导致BNC 的重要因素。⑥曾接受过前列腺药物注射治疗的患者。⑦术后创面局部的感染：术后长期留置导尿管可增加创面的感染，以及拔除尿管后未及时控制的后尿道部的感染，均是导致BNC 的重要因素。⑧其他因素，如糖尿病、肥胖等。

3 诊断

多通过以下几方面来诊断前列腺增生术后的BNC[5，10-12]。①手术史：BNC 多出现在前列腺增生术后2 个月至2 年内；②临床症状：患者术后出现排尿困难、尿线变细、排尿中断、尿潴留等症状；③尿流率检查：最大尿流率＜10ml/s，曲线呈低平梗阻型，上升缓慢；④膀胱镜检查：镜下见膀胱颈抬高，颈口处组织僵硬，或膀胱颈口组织环形缩窄，甚至有瓣膜形成，仅留针尖状小孔相通。

4 治疗

对于前列腺增生术后患者应密切随访，尤其是小体积前列腺增生者，在患者出现排尿困难、尿线变细等早期症状时，及时就诊。一旦明确诊断，可采用以下方式治疗。

①尿道扩张。尿道扩张是临床医生面对BNC 时最常选用的方式，多数患者需要长期的、循序渐进的扩张，这要求医生与患者具备足够的耐心。另外，在扩张过程中需避免尿路感染、假道形成、尿道狭窄等并发症，否则易加重患者病情，引起医疗纠纷[5,13]。

②尿道支架。尿道支架是理论上创伤较小的治疗方式，但实际应用中效果堪忧，支架置入后的顽固性疼痛、勃起不适、支架表面结石梗阻等并发症影响了患者使用感受，对于其他治疗方式不适宜的患者，支架扩张仍是一种选择[14]。

③内窥镜腔内治疗。随着微创技术的进步及推广，内窥镜腔内治疗目前已成为BNC 治疗的首选方式。其中应用最广的腔内技术有经尿道膀胱颈切开术（transurethral incision of the bladder neck，TUIBN）、经 尿 道 膀 胱 颈电 切 术（transurethral resection of the bladder neck，TURBN）[15,16]。TUIBN 主要通过使用环形电极、针状电极、T 形电极、激光或冷刀等设备将膀胱颈部挛缩组织切开，直达膀胱外脂肪[17,18]。TUIBN 术中切除了膀胱颈部挛缩组织以及选择性切除部分内括约肌。TUIBN 和TURBN 术后均需一段时间的尿道扩张来降低BNC 的复发[19]。

④腔内治疗联合丝裂霉素治疗以及腔内治疗联合激素治疗[5,20]。有学者提出BNC 经腔内手术联合丝裂霉素注射治疗后可取得较好的效果，另有学者则认为起主要作用的是腔内手术，而联合使用丝裂霉素对BNC 转归并无明显优势。国外文献有报道称TUIBN 术后于挛缩处注射曲安奈德可获得良好效果，但未得到广泛的认可。

⑤膀胱颈重建手术。对于反复治疗无效的BNC 患者，膀胱颈重建手术是一可选的方式。因膀胱颈部解剖位置较深，早年行开放手术难度大、并发症多，临床上较少选择此类手术方式。近些年随着腹腔镜技术的成熟和推广，特别是机器人辅助腹腔镜手术的发展，腹腔镜下膀胱颈Y-V成形术取得了良好的治疗效果[4,5]。

5 小结

BPH 是中老年男性的常见病，其症状多表现为尿频、尿急、进行性排尿困难、夜尿增多等，可影响中老年男性的生活质量，若不进行有效的治疗，可引发膀胱结石、泌尿系感染、梗阻性肾病等较为严重的并发症。现如今，经尿道的微创手术方式已成为临床上治疗BPH 的主流方式，TURP 被认为是治疗BPH 的“金标准”，多数的患者会因此手术而获益，但其术后BNC 的发生是一种可影响患者满意程度的较为严重的远期并发症，同时也是引起医疗纠纷的隐患。术前充分了解患者前列腺状况，因人而异选择治疗方式，术中快速精准的切除前列腺组织，术后控制尿路感染，均是预防BNC 发生的重要因素。术后密切随访患者的排尿情况，对早期出现症状的患者进行及时的干预。对于早期出现且挛缩程度较轻的患者，可选择规律的尿道扩张；对瘢痕挛缩严重或尿道扩张无效的患者，可选择腔内治疗，并酌情配合药物注射治疗；对腔内手术效果不佳的BNC 患者，膀胱颈重建手术是一较好的选择；另对于身体状况差或不适宜其他治疗方式的患者，支架扩张也可作为一种选择。因BPH 术后BNC 的治疗是一周期较长的过程，患者在治疗过程中情绪波动大，故BPH 术前需充分告知患者BNC 的风险，并在BNC 出现后对患者进行及时的心理疏导，以避免医疗纠纷的出现。