国内下沉社区的高年资护士与美国开业护士的角色对比研究

余 佳，李京京，童欢欢，周桂云，洪静芳*

1.安徽医科大学护理学院，安徽230032；2.美国杜克癌症中心

2018年，我国60岁及以上老年人口占总人口的17.9 %，预计10年内我国65岁及以上人口占比将超过14%[1]。2012年全国居民慢性病死亡率为0.53 %，占总死亡人数的86.60 %[2]。由于人口老龄化的加速及社区卫生服务发展相对缓慢，安徽省高年资护士下沉社区政策应时而生。相对而言，美国开业护士（nurse practitioner,NP）发展较为成熟，在美国基层医疗保健服务中担任重要角色。研究表明，NP提高收益的同时降低了劳力输出成本，且在其专业领域内与临床医生的决策符合率一致[3-4]，NP的独立执业已被证明是安全、高质量、富有共情能力和成本效益的护理[5]。由于我国高年资护士下沉社区举措发展尚在起步阶段，为借鉴美国NP模式的发展及阻碍因素，促进我国医疗卫生事业的创新与改革，本研究对比了国内高年资护士下沉社区与美国NP在发展背景、角色定位、监管体系等方面的差异，以期为我国高年资护士下沉社区提供参照，更好地提高国民健康水平。

1 发展背景

1.1 美国NP发展背景 美国高级实践护士（advanced practice registered nurse,APRN）发展较早，与其社会背景有关。NP仅仅是APRN中的1种角色，还有3种角色分别是认证护士助产士（certified nurse midwife,CNM）、认证临床护士专家（certified nurse specialist,CNS）、认证护士麻醉师（certified registered nurse anesthetist，CRNA）。自1960年以来，美国医学专业化的发展导致其初级保健医生的短缺，这种现象在农村地区尤为突出[6]。根据美国劳动局预测，预计在未来10～15年，需要增加15万名医生，以实现向所有美国公民提供医疗保健的目标。CNS和NP是国际上最常见的两种APRN角色。因国内高年资护士下沉社区主要开展的医疗服务与美国的NP相类似，故本研究主要对比介绍NP的相关情况。1965年，Ford等创建了第一个NP培训项目，Ford认为,社会对初级保健服务的需求和NP满足需求的潜力是其发展的原因，全科医生的短缺只是提供了机会[7]。为了获得承认以及更 好 的 发 展，19世 纪70年 代 至80年 代，NP记 录 了 病人对他们提供的医疗服务的满意度，并制定了NP执业的条件和标准。随着时间推移，NP在医疗团队中的价值得到医生和病人的认可[8]。1997年，通过美国执业护士学院（American College of Nurse Practitioners,ACNP）的努力，NP提供的服务开始获得直接医保报销，并 被写进了 法 律[6]。2010年—2017年，由于NP教育项目的迅速扩大，美国的NP数量从9.1 万人增加到19.0 万人，与此同时，NP经通货膨胀调整后的收益也增长了5.5 %，提示社会对NP的需求总体有所增长[9]。

1.2 中国高年资护士下沉社区的社会背景 研究表明：慢性病病人缺乏疾病相关知识，当疾病控制效果不良时，易产生悲观、抗拒等消极的心理体验，导致食欲降低，精神状况不佳[10]。另外，我国社区老年慢性病病人对定期体检、疾病的检查及治疗方法、饮食等相关知识的需求也未得到满足[11]。牛淑珍等[12]对上海市76所社区卫生服务中心调查结果表明：社区卫生服务中心尚未形成规范的脑卒中护理质量标准且相关护理资源短缺。周彩霞等[13]对广州市19所社区卫生服务中心的护士进行问卷调查结果表明，社区护士糖尿病相关知识掌握情况一般，与我国慢性病管理模式发展较晚有关[14]。而老年人通常因为缺少子女的照顾、交通不便等，往往优先选择在社区就诊[15]。2018年，我国社区医护比提升至1∶1.11[16]，医护比倒置现象有所缓解，但仍与国家卫生健康委办公厅印发的《社区医院基本标准（试行）》中规定的社区卫生服务机构医护比达到1∶1.5 有一定差距[17]。一方面，国内一线城市的基层保健服务配套措施尚且不足；另一方面,由于大城市综合医院高年资护士工作无成就感、心理负荷较重、自我追求受限、渴望得到进修的机会等原因导致其产生职业疲惫感，造成高年资护士流失[18-19]，导致护理人力资源不足和浪费的矛盾日益凸显[20]。在此背景下，我国发布了坚持以人民为中心的《“健康中国2030”规划纲要》，提出提高全民身体素质，优化健康服务，强化覆盖全民的公共卫生服务等具体措施。2017年，安徽省响应国家号召，印发《盘活优质护理资源,做实城市医联体试点方案的通知》，城市二级甲等及以上医院根据社区卫生服务中心的需求，选派相应的高年资护士下沉到社区。同年，安徽省已有78名高年资护士下沉到22个社区卫生服务中心开展工作。这些高年资护士创新工作模式，不仅成立了专科护理门诊、签约特色服务包、担任综合医院和社区之间的“联络官”，还为社区护士提供指导培训项目，使得社区居民就近获得护理服务，了解更多健康管理知识，拥有更多优质护理资源。同时减轻了社区全科医生的负担，为社区居民提供更加高效、快捷的服务。

2 NP及高年资护士的角色定位

世界卫生组织将APRN定义为：提供不受环境限制的，而是取决于病人的护理需求的服务或护理，强调了APRN在健康状态的连续体中发挥着预防或解决问题以保持其健康或最优水平功能的作用[21]。目前，我国对于高年资护士的定义尚未统一，国内学者通常将40岁以上[22]、具有20年以上的临床护理经验[23]、主管护师职称及以上[24]的护士称为高年资护士。而《安徽省社区高级执业护师处方管理办法》中的“高年资护士”指城市二级甲等及以上医院，依照《护士条例》规定从事临床护理活动满10年以上、取得主管护师及以上职称的卫生技术人员。安徽省率先出台高年资护士下沉社区等举措使高年资护士成为社区与医院的联络者、社区医疗服务工作指导者、特定治疗护理服务的实施者、健康教育者、科研工作者[25]。目前，我国对社区护士的培训主要侧重于基础护理操作技术等常规技能，较少涉及慢性病预防及保健等社区健康服务，无法满足社区居民越来越高的健康需求[26]，而高年资护士具有丰富的临床经验和专科疾病知识，对慢性病健康教育及延续护理水平较高，既可以为社区居民提供优质的护理服务，又可以针对性地对社区护士进行专项培训，使社区护理水平获得整体提升，提高居民满意度。

3 NP及高年资护士的监管体系

随着NP数量的增加，不同专业类别的NP在培训、理念、疗效和护理方法上的差异将反映在整个保健系统中[9]。美国为了对APRN进行统一有效管理，APRN共识工作小组和APRN全国咨询委员会共同制定APRN监管共识模型，建立了“LACE”机制，即执照（licensure）、认证（accreditation）、证书（certification）及教育（education），以加强APRN教育、认证、监管机构之间的沟通和协作[21]。

3.1 教育管理APRN的教育是基于研究生学历的教育，申请人必须经过美国教育部或高等教育认证委员会认可的护理教育机构学习包括生理/病理生理学、高级健康评估以及高级药理学3门核心课程并考试合格，才具备申请APRN执照的资格[27]。2004年10月25日，美国护理学院协会（American Association of Colleges of Nursing,AACN）的成员学校投票通过了《护理实践博士学位声明》，要求将高级护理实践所需的教育水平从硕士学位提高到博士学位[28]。APRN接受4种角色、6种特定领域（贯穿生命周期家庭/个人护理、成人-老年护理、儿科护理、新生儿护理、妇科护理、心理健康护理）中的一种教育[28]。AACN要求在获得NP执照前至少积累500 h的直接面对病人护理实践经验，而护理学博士（doctor of nursing practice,DNP）至少需要1 000 h[29]。《安徽省社区高级执业护师处方管理办法》规定需对下沉到社区卫生服务中心从事管理和技术服务的高年资护士开展一定的培训，熟悉社区卫生工作的性质、特点以及相关政策要求。根据高年资护士培训考核大纲和管理办法，按三类人群（老年人、孕产妇、婴幼儿）以及4类疾病（高血压、糖尿病、脑卒中、精神病）专项服务分别进行，每个专项设相应的教学目标和培训模块。

3.2 认证体系 美国APRN认证是由专业机构对APRN教育项目进行正式审查和批准[21]，全国性监管机构包括美国执业护士认证委员会（American Academy of Nurse Practitioners Certification Board，AANPCB），美国护理认证中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC)、美国肿瘤护理认证协会（Oncology Nursing Certification Cooperation，ONCC)等。安徽省下沉社区的高年资护士由安徽省护理学会负责培训。根据高年资护士培训考核大纲和管理办法，按疾病分别进行认证。美国有专业的机构对APRN教育项目进行监督管理，而安徽省高年资护士的培训及培训项目的监管均由安徽省护理学会负责。这一区别可能源于两国执业护士的培养体系不同。

3.3 证书管理 证书是对知识、技能和经验的正式认可，这些知识、技能和经验是通过专业机构制定的标准证明的[21]。在美国的绝大部分州，申请人想获得NP执照，首先应该通过其申请的APRN专业类别的国家认证机构组织的考试。即使在国家认证不是强制性的州，仍然要求NP取得相应的证书[30]。在美国，权威的全国性的认证机构包括美国助产认证委员会（American Midwifery Certification Board,AMCB），全国麻醉护士认证和再认证委员会（National Board of Certification and Recertification for Nurse Anesthetists,NBCRNA)、AACN、ANCC、AANP等。其中ANCC为美国最大的认证机构，提供包括成人-老年急症护理执业护士、成人-老年初级保健执业护士、儿科基础保健执业护士、精神健康保健执业护士的认证服务[29]，认证考试3～5年更新1次[31]。安徽省《社区高级执业护师处方管理》中规定考试由安徽省护理学会组织专家另行制定，高年资护士根据其擅长领域及社区需要情况选择专业，经培训及考核合格者发放社区执业护师（community nurse practitioner,CNP）证书，工作时间一般不少于2年。安徽省将对社区执业护师定期考核工作纳入全省护士定期考核统一部署，除了常规的考核项目，还要增加对处方权相关内容的考核。美国有不同专业的高级实践护士认证中心，且证书需要更新。安徽省执业护师的证书均由安徽省护理学会发放，与普通护士共同参与定期考核，与APRN相比，安徽省社区执业护师考核频率更高，能根据居民对健康保健新需求及时做出相应调整。

3.4 执照管理/授予处方权 执照是授予APRN实践权力的证明，只有在教育和认证相一致的情况下才能获得APRN执照[21]。以NP为例，美国NP的执业范围包括诊断、治疗、评估并管理急性和慢性疾病；采集病史，进行体格检查；预约、实施检查并解读诊断性报告；物理治疗和其他康复治疗；开具处方，但各州对处方权范围的规定有所不同[8]，主要分为独立性处方权、合作性处方权、限制性处方权3种执业形式[32]。独立性处方权指不需要与医生合作或被医生监督的处方权；合作性处方权即需要与医生签署执业协议的处方权，并规定了允许的执业范围；限制性处方权指要求医生监督NP提供的所有护理的处方权。以佛罗里达州为例，佛罗里达州法律规定，NP拥有在医生监督下的限制性执业权。在管理方面，首次申请NP执照的申请人需要持有美国的注册护士执照，硕士及以上学位证书，完成经过国家认证的职业领域的教育项目并且获得相应证书，提交经批准的国家高级实践证明。另外，执照持有人必须2年更新1次执照，以保持其执业权[33]。NP执照被佛罗里达州护理委员会批准通过后，方可申请药品处方权，并且NP需要与医生签署由护理委员会（Board of Nursing,BON）起草的书面协议，并列出NP执业的条件和可开具的药物[32]。2020年3月11日，佛罗里达州长Ron De Santis签署了一项法律，为获得认证的执业护士和助产士提供了全面执业的途径，该项法律规定：自2020年7月1日起，在医生指导下至少积累了3 000 h工作经验的NP可以在无人监督的情况下提供护理服务[34]，这一举措大大增加佛罗里达州民众获得优质医疗保健的机会。社区执业护士取得处方权后，经过3个月的实习期，方可独立开具处方。处方形式分为药物处方和非药物处方，药物处方主要是在医生的指导下开具的延续处方，非药物处方包括营养处方、运动处方、心理处方、并发症预防及控制处方、检查处方等。其执业受到限定地点（在所注册医院医联体范围内的社区卫生服务机构执业）、限定时间（高年资护士在医联体社区卫生服务机构工作期间）和限定范围（在所认定的专项服务范围内，不包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品）的规范。县级以上地方卫生行政部门定期对本行政区域内社区执业护士处方管理情况进行监督检查，对社区执业护师定期考核。与美国NP不同的是，社区执业护士不参与急诊以及对疾病的初诊，且不能开具受控处方。分析原因，这可能不仅与美国NP发展较成熟有关，还与美国对取得NP执照必须完成的教育课程与考核有关。

4 启示与展望

相比国内，美国对APRN的监管体制更加完善，统一的教育标准使对APRN的培养更规范，角色得到更充分的理解，能力得到更广泛的认可。设置不同专业的认证机构使认证体系更具专业性和权威性。层层监管体系使“LACE”模式得到贯彻。国内研究表明，三级医院高年资护士开设社区慢性病护理门诊有利于社区慢性病病人的疾病控制，提高社区工作人员对慢性病的管理能力，减少病人诊疗费用[35-36]。然而，高年资护士下沉社区在我国尚处于起步阶段，包括相关人员的认证、监管、执业权限、福利待遇等各方面措施并不规范[37]，这为其统一管理和专业化发展形成了阻碍。在立足我国国情的情况下，借鉴美国NP的发展模式，为我国高年资护士下沉社区提供参考，有利于将其本土化，更符合我国居民对医疗保健服务的期待。在美国的初级保健环境中，NP拥有独立执业权的大小与居民获得护理服务的比例和卫生服务的利用率呈正相关，同时不会增加病人潜在安全问题[38]。美国一项综述表明：在医疗补助报销比与医生一致的州，NP在初级保健中的参与度是最高的[39]。研究发现，安徽省下沉社区的78名护士不仅改善了慢性病病人的结局指标，同时提高了社区居民的满意度[35]，基层医疗机构次均诊疗费用同比下降6.26 %，社区卫生服务中心门急诊人次同比增长26%[40]。故增加高年资护士的执业自主权，调动其工作积极性是促进社区卫生服务发展的驱动因素。虽然美国与我国经济政治制度、社会文化背景不同，但其宗旨均是为了提高居民优质医疗保健服务可及性，以达到医疗资源的最优化利用率。随着医疗技术的提升，人口老龄化已成为全球必须要面对的问题，发展社区护理是时势所趋，也是必然需要探索的道路。美国医疗环境下不断变化的初级保健需求，需要高水平的科学知识和实践专业知识，成为推动研究生护理教育改革的驱动因素[28]。由于我国社区护理发展较晚，社区护士学历普遍不高，故优先在社区发展高年资护士的同时，加强专科护理教育，设置统一理论课程及实践课程，制定执业护士的统一认证、授权及管理标准，是推动我国社区卫生服务事业发展的重要步骤，这些步骤都少不了国家的统一规划和管理，而高年资护士可以作为我国社区医疗资源改革的先行者，有利于减少可避免的住院治疗，减轻大医院的压力，使分级诊疗制度更加合理化，完善服务协同化，打造利益共同体。以点成线，以线带面，不断提升社区护理服务质量，发展更符合我国国情，更全面、更优质的社区基层护理配置，更好地满足我国社区居民对初级保健的需求。