视觉艺术疗法在痴呆病人护理中的应用进展

江山秀，蒋培余，俞臻梁

湖州师范学院，浙江313000

痴呆（dementia）是一种由大脑病变引起的综合征，以进行性认知障碍、精神行为异常和人格改变为临床特征[1]。目前，全世界大约有5 000 万例痴呆症病人[2]，每年新增病例1 000 万例，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）预测，到2050 年全球痴呆总人数将达到1.52 亿例。非药物治疗因简单易操作、安全性高而成为治疗、护理痴呆病人的首选[3]。其中非药物疗法中的艺术疗法对痴呆病人的护理干预已被广泛证实是有益的，在欧洲和美国临床实践和研究中已被广泛应用[4]。基于艺术疗法的视觉艺术疗法（visual art therapy，VAT）在我国起步相对较晚。本研究对视觉艺术疗法在国外痴呆病人护理干预中的应用研究进行系统综述，以期为我国护理人员对痴呆病人的照护提供参考和借鉴。

1 视觉艺术疗法概述

1.1 视觉艺术疗法的起源和定义 20 世纪30 年代，有学者明确提出了“艺术治疗”（art therapy）这一概念，之后艺术治疗在欧美发达国家逐渐发展起来。20 世纪80 年代，美国治疗艺术协会把艺术治疗定义为“病人提供非语言的表达和沟通机会”。目前关于视觉艺术疗法国际上尚未有统一的定义。Avrahami[5]对视觉艺术疗法的定义是：基于自发性或创意性使用各种材料和艺术方式,比如绘画、雕塑、建模(黏土或其替代品)和拼贴画的一种治疗过程。Edwards[6]进行了较为全面的定义，认为视觉艺术疗法是使用艺术媒体作为媒介的一种心理疗法，主要通过非语言交流自我表达后达到精神的放松，旨在减少痴呆病人的精神行为异常和减缓进行性认知障碍，从而达到治疗与护理的良好效果。视觉艺术疗法作为一种痴呆病人管理的非药物疗法，已被应用到临床实践和研究中，以解决痴呆病人的情绪、行为和社会交往问题。

1.2 视觉艺术疗法的理论基础 Kitwood[7]提出了“以人为本”的护理理论，认为痴呆病人作为一个人，其情感需求、社交需求和心理需求依然存在，必须得到支持。同时，Kitwood[7]还提出痴呆病人在马斯洛需求层次论的基础上还有6 个基本心理需求：爱、依恋、舒适、包容、身份认同和职业。这些基本的心理需求在痴呆病人管理领域已成为非药物疗法的基础，如以依恋需求为基础的模拟家人在场疗法和玩偶疗法满足了痴呆病人的情感需求，以职业需求为基础的园艺疗法满足了痴呆病人的社交需求，以身份认同需求为基础的怀旧疗法满足了痴呆病人的心理需求等[8-11]。视觉艺术疗法因受到舒适、包容和身份认同的心理需求的支撑而在痴呆病人的管理中得到广泛应用，成为提供以人为中心的护理工具[7]。痴呆病人出现在公共场所，公众容易对其产生恐惧和形成偏见，这也增加了痴呆病人的耻辱感。视觉艺术疗法为痴呆病人提供了正常参观博物馆这种公共场合的机会，例如英国阿尔茨海默病协会出版了1 份对痴呆症友好的艺术场所指南，为预防和克服痴呆症病人面临的文化包容障碍提供建议，这满足了痴呆病人舒适和包容的心理需求[12]。马斯洛的需要层次理论也指出，除了人的基本需要之外，人们也存在审美的需要。Windle 等[13]表明，视觉艺术疗法是通过刺激的审美体验和互动的艺术实践这两个关键条件来实现的，刺激的审美体验和互动的艺术实践能让痴呆病人参与令人愉快的活动，为思考、专注和记忆在社交环境中提供认知刺激，可以加强身份认同感来满足痴呆病人的情感需求和社交需求。视觉艺术疗法为满足痴呆病人这些心理需求带来的社会、情感和心理方面的益处提供了理论基础。

2 视觉艺术疗法的类型及实施

2.1 视觉艺术疗法的类型 视觉艺术疗法根据参与艺术的形式分为：①视觉艺术制作，比如绘画、拼贴画；②观看和讨论艺术，也称艺术欣赏，比如参观艺术博物馆、画廊，还有基于互联网技术的艺术观赏；③混合疗法，视觉艺术制作和艺术欣赏的组合。视觉艺术疗法的分类还体现了不同的干预环境：①共享的公共环境，比如艺术博物馆和画廊，适合早期到中期的痴呆病人；②专业护理机构，比如养老院和医疗机构开展的绘画、拼贴画，适合中度到重度的病人[14]。

D´Cunha 等[15]探索了以艺术欣赏的方式对痴呆病人进行干预的效果。研究者通过澳大利亚国家美术馆的痴呆症项目，对28 例年龄（84.60±7.27）岁的痴呆病人进行了为期6 周的干预，并在12 周内进行了随访，其中27 例病人来自老年护理机构，1 例病人为社区居民。将28 例病人分为5 组，第1 组～第4 组由居住在养老院的病人组成，第5 组由3 例在养老院接受日间照顾的病人、1 例养老院病人和1 例社区病人组成。干预内容为每组每周参观1 次美术馆活动，首先欣赏艺术品，时间约为90 min，接着小组讨论3 件或4 件艺术品，时间60～80 min，其中护理人员和研究人员不参与讨论过程，最后共有25 例参与者完成了研究，结果显示，病人的抑郁症症状减轻、幸福感明显提升、认知功能有所改善。Camic 等[16]探讨了视觉混合疗法对老年痴呆病人的干预效果，研究者通过对12 例诊断为轻度到中度的痴呆病人进行了每周1 次、为期8 周的干预，干预分2 个部分进行：①在专业护理人员陪同下一起参观艺术画廊，同时在艺术教育家指导下指导痴呆病人讨论画廊内的2 件或3 件艺术品；②艺术观赏结束后，在专业艺术家协助下到艺术工作室进行创作，每个艺术创作的主题都根据前一次观摩会上讨论的艺术作品所制定，艺术创作包括绘画图像和形状、抽象建筑、雕像雕塑、制作利诺版画、黏土建模或制作拼贴画，每项内容进行60 min，共120 min，在干预内容结束后2～3 周，痴呆病人和护理者为一组，艺术教育家为一组，研究者对两组人员各进行了1 次半结构式访谈，时间分别是50～90 min，30～60 min，结果显示，提升了病人的幸福感，减少了激越行为，还为痴呆症病人和护理人员创造了积极的情感和关系效应。随着互联网技术的发展，视觉艺术疗法逐渐与计算机相结合，并展示出较为突出的优势。Tyack 等[17]探索了视觉艺术疗法与平板电脑结合后对痴呆病人的干预效果，首先由技术人员开发出平板电脑的应用程序，应用程序的内容是由具有挑战和视觉刺激的图像和应用会话组成，要求病人在2 周内至少使用平板电脑5 次，研究结果显示，减少了痴呆病人的行为异常、改善了认知障碍，同时增强了对自我的认同感和自尊。Chancellor 等[18]认为视觉艺术可以让病人有生动的体验，产生认识刺激和愉悦感，从而改善病人的行为和情绪状态，同时也可以增强病人的自尊，减少焦虑情绪和激越行为。

2.2 视觉艺术疗法的实施 视觉艺术疗法目前尚无统一的实施方法。通过文献[11,19-25]回顾，对其操作步骤总结如下。

2.2.1 干预前的准备 ①全面评估病人：在实施前全面评估病人的精神和行为状况、心理需求、社会支持、语言交流情况、文化程度和艺术背景等。②环境准备：能够配合干预工作的艺术博物馆和艺术创作工作室。③物品选择：选取与病人生活背景相关主题的艺术品，规格要足够大，使用适当的方式摆放和悬挂；艺术创作室根据不同的创作方式选择不同的艺术材料和技术。④对干预人员进行培训：包括与痴呆病人如何沟通互动、选择合适的干预主题、合理的干预时间和掌握干预过程中的技巧和注意事项。

2.2.2 干预的实施过程 ①干预方法：病人在干预人员的引导下欣赏、触摸和讨论艺术品或（和）在干预人员的指导下进行绘画、黏土和雕塑等艺术创作。②干预频率、时长与周期：目前尚无统一标准，多项研究的干预频率与时长为每周1 次或2 次，每次60～120 min，周期为6～12 周[20,22-23]。③注意事项：干预人员避免选择诸如战争和暴力等令人不安等内容的艺术品[21]。

3 视觉艺术疗法在痴呆护理中的应用效果

3.1 减轻抑郁情绪，提升幸福感 痴呆神经精神症状(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)是痴呆症病人的临床特征之一，抑郁情绪是其中一个重要表现，在老年痴呆病人中较为常见[26-27]。以往关于视觉艺术疗法的研究表明，它能有效减轻抑郁症状，缓解绝望感，获得满足感和平静感[28]。Masika等[20]对39 例轻度痴呆病人进行了为期6周的视觉艺术疗法干预的随机对照试验，结果显示，干预后应用老年抑郁症量表短表（GDS-SF）、蒙特利尔认知评估量表-5 分钟协议（Montereal Cognitive Assessment，MoCA-5 min）测量，干预组的抑郁情绪和认知障碍症状均显著改善，视觉艺术疗法在减轻抑郁症状方面表现出显著效果。Camic 等[19]进行了一项研究，探讨触摸和谈论博物馆收藏中的物品对早期到中期痴呆病人主观幸福感的影响。方法是对1 所阿尔茨海默病（Alzheimer´s disease，AD）日托机构里的80 例早期到中期痴呆病人分组，在阿尔茨海默病协会工作人员陪同下触摸和讨论博物馆的收藏品进行视觉艺术疗法干预，干预前后分别应用测量痴呆症病人的主观幸福感的坎特伯雷福利表（CWS）及其5 个子评分（快乐、良好、感兴趣、自信、乐观）进行总体综合幸福评分。参与者在干预后，大多数痴呆病人其主观幸福感大幅度提高，总体幸福评分具有统计学意义且呈积极变化。Hattori 等[23]在日本进行了一项随机对照试验研究，对39 例轻度痴呆病人随机分配进行视觉艺术疗法干预与对照组计算机训练干预，每周1 次，为期12 周，结果显示视觉艺术疗法可以提升痴呆病人的幸福感和生活质量。Pongan 等[22]在法国也进行了一项随机对照试验研究，对59 例轻度AD 病人随机分配进行视觉艺术疗法治疗与音乐治疗，3 个月内参加12 次，每周2 h 干预，结果显示视觉艺术疗法和音乐治疗都显著减少了病人的疼痛，提升了痴呆病人的幸福感和生活质量，视觉艺术疗法与音乐治疗相比，病人抑郁症减少更显著。D´Cunha 等[15]对27 例痴呆病人实施了持续6 周的视觉艺术疗法干预，结果显示，抑郁症症状明显减少和幸福感显著提升。Johnson 等[29]发现，艺术观赏和艺术制作对于早期痴呆症病人来说，与社交活动和非艺术活动相比较，更增加了痴呆病人的幸福感。有关艺术与健康的综述研究表明，对痴呆病人进行博物馆物品艺术欣赏的这项干预措施能够有效实现其主观幸福感的短期显著增长[30]。视觉艺术疗法让痴呆病人在干预活动中有了积极的情感体验和放松体验，以及他们对自己生活经历的回忆，都可能减轻了他们的抑郁情绪，改善了心理健康，提高了幸福感[20]。

3.2 提高自尊，增加社会互动 痴呆症是一种渐进性疾病，它不仅影响病人本人，而且影响与他们关系密切的人，这都会给人际关系带来沉重的情感负担，每位痴呆病人及其家庭照顾者面临社会孤立的风险在增加，参与有意义的活动已被痴呆病人和他们的照顾者称为最常见的、不能满足的需求之一，而且随着痴呆病人不断经历生活中的挫折失败，他们参加社会活动的兴趣和精力慢慢耗尽[31]。Flatt 等[31]发现，基于团体参加博物馆活动，欣赏、讨论画作和在干预者指导下完成艺术创作能够增强病人的自尊和社会联系。Salisbury 等[32]在对视觉艺术疗法治疗的文献回顾后得出结论，视觉艺术疗法可以减少孤立，促进沟通，激发残余的创作能力，并能够表达认同感和保持自尊。Kinney 等对2 h的制作记忆试验（Memories in the Making，MIM）进行了分析，MIM 是一个专为早期到中期痴呆症病人设计的视觉制作项目，方式是由艺术家主持指导病人参加每周1 次的视觉艺术制作，在6 个地点对41 例病人进行了视觉艺术疗法干预，发现83%的病人在30～45 min受到关注，80%的人表示高兴（微笑，笑声），78%的人表示有积极的自尊[25]。另一项研究在纽约市现代艺术博物馆项目“遇见我”的活动中，病人包括护理人员，由博物馆馆长带领，参观讨论博物馆4 件或5 件艺术品，每月1 次，每次90 min，在9 个月内对病人和护理人员进行了评估，评估包括干预前和干预后的自我报告情绪尺度、观察员评级工具、回家后的评价和后续小组评价[33]。结果显示，病人和护理人员在视觉艺术疗法干预下情绪均有所改善，55%的病人情绪和自尊心有所改善，护理人员也增加了社会交往，减少了情绪问题。Camic 等[19]进一步研究了视觉艺术疗法如何影响痴呆症病人及其照顾者，结果发现，参与者重视与他人的言语和社交互动，即使他们对干预的记忆模糊不清，视觉艺术疗法也增强了病人的自信心。该研究同时还对参与干预的护理人员进行了半结构化的一对一访谈，受访者均表示视觉艺术疗法让他们改变了对痴呆病人固有刻板的看法并创造了积极的情感和关系效应，满足了病人舒适、包容和身份认同的心理需求。几乎所有痴呆症病人都报告这是“非常愉快的”。美国的一项研究[34]发现，视觉艺术教育不仅能提高痴呆病人的自尊还减轻了痴呆照护者的负担。痴呆症相关症状导致痴呆病人及其家庭照顾者退出社会活动，被动成为社会孤立者，视觉艺术疗法可以提供一个环境，让病人及其家庭成员能够参与社会活动，与他人互动，同时也允许他们独立和富有表现力，也能提高痴呆病人及其照顾者的自尊[31]。

3.3 促进沟通，减少异常行为 痴呆病人随着病情的进展，他们沟通和表达需求的能力会下降，他们的需求如果未被满足，可能会出现行为改变和行为异常[35]。Eekelaar 等[36]调查了艺术欣赏对痴呆病人的影响，在博物馆工作人员和艺术治疗师的指导下，参与者以小组的形式进行艺术作品欣赏，随后进行了艺术制作，6 例痴呆病人及其家庭成员参加了3 次视觉艺术疗法干预，每次90 min，干预后比较得出，痴呆病人的偶发性记忆和语言流利度有所好转，沟通能力改善。在克罗地亚共和国的一项个案研究中，Mimica 等[37]通过对1 例中度痴呆且没有艺术经验的病人进行视觉艺术制作干预，病人在干预过程中表现平静和满足感，在日托中心和居家时减少了行为失当，沟通能力改善。Peisah 等[38]在澳大利亚的一项个案研究中，对1 例严重痴呆症且有失语性障碍和BPSD 的病人进行了视觉艺术制作干预，在艺术治疗师或者护士的指导下进行拼贴和着色绘制线图，每周1 次或2 次，每次60～120 min，在干预期间病人脸颊上带着笑容，与治疗师进行了良好的互动，干预后BPSD 明显减轻。Hazzan 等[14]的一项研究表明，视觉艺术疗法明显改善了痴呆病人的沟通能力，也减轻了痴呆照护者的压力。在澳大利亚有一项采用艺术画廊干预痴呆症病人的心理、生理反应的探索性研究发现，视觉艺术疗法干预后，同一基线下的痴呆症病人语言流利度得分增加[15]。视觉艺术疗法对痴呆病人显然是有益的，可促进病人与治疗人员及家人的沟通，减少病人异常行为的发生率，增加病人的配合性，减轻照护负担。

4 小结

视觉艺术疗法是基于群体的干预，作为提供心理社会支持的具有成本效益的干预方式，在国外开展研究较早，已被证明对痴呆病人有广泛的益处，契合了以人为本的护理理念，适用于痴呆病人的管理。但目前尚缺乏统一的干预方案和实施标准，开展的研究样本量少，缺乏对照组，结局指标不明确和对其理论基础的关注有限等问题，需要更多高质量的研究为视觉艺术疗法的实践提供依据。视觉艺术疗法目前在我国的研究尚处于起步阶段，因此在我国实施中需要注意：①在一些小城市中缺乏艺术博物馆这种公共设施，视觉艺术疗法的实施受到基础设施的限制，针对那些不方便外出的病人，可以开发计算机应用程序，以便在线访问艺术收藏品[12,17]。②干预人员是一个变量，关系到干预效果，痴呆症领域治疗艺术专业人士相对少[12]。护士作为专业的护理者，与病人沟通交流较多，接受艺术培训后，可作为干预人员的理想人选。随着我国人口老龄化进程的加快，老年痴呆病人的发病人数在不断增加，视觉艺术疗法作为非药物治疗的方法之一，在结合我国痴呆病人管理的特点下开展研究与实践，能给病人带来更多的益处，同时也能减轻照顾者和护理人员的照护负担，提高护理质量。