规范化护理策略在CDT 护理中的应用

尹媛媛，李 燕，葛静萍

（南京医科大学附属南京医院介入血管科，江苏 南京 210006）

中华医学会放射学分会介入学组执笔的下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）介入治疗规范的专家共识中指出，经导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysos，CDT）联合抗凝治疗急性下肢DVT 能明显降低血栓形成后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）的发生率[1]。CDT 是在影像技术导引下，利用脉冲式装置、输液泵间断或持续将溶栓药物输注至血栓内部，治疗过程中往往同时伴随着潜在的全身或局部出血、穿刺点渗血、血肿、管道堵塞、滑脱等并发症发生风险，其发生与纤溶剂的类型、用药方案、输注持续时间、护理观察等因素有关[2]。为巩固DVT 介入诊疗规范的实施效果，本研究通过回顾性临床资料分析，比较两种CDT 护理方案的临床疗效及护理并发症，以期为CDT 专科化护理提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用单中心回顾性非随机对照方法，纳入2018 年1 月～2019 年4 月南京医科大学附属南京医院收治的采用尿激酶持续性CDT 治疗单侧急性髂-股DVT 患者134 例，将2018 年1～8 月常规护理方案的67 例设为对照组，将2018 年9 月～2019 年4 月实施范化护理方案的67 例设为试验组。试验组中男性36 例，女性31 例；年龄51～76岁，平均年龄（63.58±6.52）岁；文化程度：小学及以下12 例，初中33 例，高中及以上22 例；对照组中男性39 例，女性27 例；年龄54～78 岁，平均年龄（66.52±6.58）岁；文化程度：小学及以下15 例,初中27 例,高中及以上25 例；两组性别、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经下肢静脉造影明确诊断的单侧髂-股或中央型DVT；②患肢出现临床症状到就诊时间≤14 d；③无肺栓塞的临床症状和影像学证据无肺栓塞的临床症状和影像学证据；④CDT 经顺行或逆行途径成功将溶栓导管置入血栓范围内，采用尿激酶持续性CDT 治疗；⑤肝、肾功能无异常。

1.2.2 排除标准 ①存在抗凝和置管溶栓禁忌证；②双下肢均确诊DVT；③慢性期DVT；④联合采用周围静脉溶栓治疗；⑤治疗中辅助使用器械血栓清除术患者；⑥CDT 时未成功将溶栓导管置入血栓内。

1.3 方法 所有患者均交待CDT 治疗的获益和伴随的风险后，签署知情同意书。为预防溶栓期间致命性肺栓塞的发生，所有患者均于CDT 前行下腔静脉滤器置入术。将溶栓导管置入下肢静脉的血栓范围内，根据患肢腘静脉是否能够显影选择经健侧股静脉逆行或患侧腘静脉顺行穿刺CDT。溶栓剂选用尿激酶25 万U/支，溶栓模式采用输液泵低剂量持续输注，经溶栓导管持续速率20～30 ml/h。

1.4 溶栓终止事件 ①造影检查提示血栓已完全清除，血流通畅，患者肢体症状明显改善；②连续两次造影提示血栓溶解无明显进展趋势；③溶栓期间纤维蛋白原持续下降至1.0 g/L 以下；④患者出现脑部或腹腔脏器的大出血并发症。

1.5 规范化护理策略 对照组在《外科护理学》《临床护理实践指南》（2011 版）基础上，采取CDT 常规护理，包括心理护理、生活护理、术前准备，术后穿刺部位加压包扎、术侧肢体制动、并发症的观察和护理、微量泵的操作、健康宣教等。试验组予以常规护理方案结合专科优质、规范化护理方案，主要包括血管内留置导鞘管的护理、肢体周径测量标准流程、血常规和凝血常规等指标的监测及出院健康指导等，具体如下。

1.5.1 建立围手术期CDT 常理操作标准流程与考核细则 术后护理重点为双人核对信息、体位干预、生命体征监测、患肢及术侧肢体的观察、导鞘管的护理、溶栓药物、仪器及并发症的观察、饮食干预、功能锻炼、护理操作注意事项[3]。

1.5.2 血管内留置导鞘管的护理 ①使用不同颜色的标识区分动脉和静脉留置管道，静脉置管为蓝色标识，动脉置管则为红色标识；正确书写标识，注明管道名称、置入时间、类型，黏贴于管道末端；正确识别导管和鞘管，导管为蓝色，管径较细，鞘管透明，管径较粗。②CDT 前双人核对给药途径，更换药液时要先关闭溶栓导管上的三通开关，更换药液，再次核对并打开溶栓导管上的三通泵入药液。如果需要复查造影检查时，先关闭溶栓导管上的三通管，分离输液器后用脉冲方式使用生理盐水正压封管后关闭三通，连接肝素帽或正压接头，予以连接肝素帽或正压接头。③掌握不同灌注模式和灌注药物的目的，采取针对性护理措施。溶栓期间，床头插“预防管道滑脱”标识，床边挂“溶栓治疗”醒目提示牌，以加强导管、出血的观察护理。④根据患者情况，选择个性化导鞘管固定方案：传统方法为无菌纱布覆盖穿刺点，普通绷带“8”字交叉固定。现为先纱布覆盖，再使用优力舒弹力绷带固定或者使用施乐扣，最后酌情使用普通绷带固定。因前两者粘性强，对皮肤有一定的刺激性，对于皮肤过敏的患者，穿刺处先用3M 透明敷贴，再结合优力舒弹力绷带或在穿刺处交叉固定。

1.5.3 肢体周径的观察 CDT 治疗前、后患肢与健侧肢体髌骨上缘15 cm 及髌骨下缘10 cm 处周径的周径差，能客观反映患肢软组织张力变化及消除肿胀程度。肢体周径测量遵循“一点两杠”，用记号笔于双下肢髌骨中点（一点）、髌骨中点上缘15 cm处、髌骨中点下缘10 cm 处做标记，上、下缘处标记均为两横杠，即皮尺的上、下缘，以此固定皮尺测量部位。使用统一规格皮尺，规范测量周径，先测量健侧肢后测量患肢；皮尺松紧度宜适，以对皮肤不产生夹挤皱褶为宜。

1.5.4 CDT 期间每日监测血常规和凝血常规等指标当纤维蛋白原（FIB）在1.0～1.5 g/L 时，减慢给药速率；当FIB＜1.0 g/L 时或并发严重出血时，遵医嘱暂停溶栓；溶栓治疗期间每隔36～48 h 行下肢静脉造影复查1 次，评估溶栓效果及调整并确保溶栓导管有效段持续深埋于血栓中。

1.5.5 健康宣教 ①建立CDT 护理操作视频（护士版），内容为时长10 min 规范的置管溶栓护理的标准操作流程，包括对患者的健康指导、变换体位的轴线平移、轴线翻身、溶栓肢体约束（使用约束时需家属签好知情同意书）等，将其纳入低年资、实习、进修护士专科培训内容。②利用CDT 护理注意事项视频（患者版），向患者及家属宣教置管溶栓治疗的目的、自我观察要点、配合方法等，尤其要注意局部不易察觉的隐性渗血，取得患者和家属的密切配合。

1.6 评价指标 比较两组尿激酶用量、术前及术后Villalta 评分、血栓消除率和护理并发症发生情况。

1.6.1 术后Villalta 评分[4]、血栓消除率[5]Villalta 评分情况。根据PORTER 等提出的分段血管通畅度评分，血栓消除率=（溶栓前得分-溶栓后得分）/溶栓前得分。

1.6.2 护理并发症 CDT 期间相关并发症的发生率包括穿刺部位渗血、出血、血肿，堵管。

1.7 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组尿激酶用量、术前及术后Villalta 评分、血栓消除率比较 两组尿激酶用量、术后Villalta 评分、血栓消除率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组护理并发症发生情况比较 试验组出血、堵管、血肿及渗血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组尿激酶用量、术前及术后Villalta 评分、血栓消除率比较（n，）

表1 两组尿激酶用量、术前及术后Villalta 评分、血栓消除率比较（n，）

表2 两组护理并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉内异常的凝结，导致下肢深静脉血液回流障碍引起的疾病，常表现为下肢肿胀、疼痛等。急性期可因血栓脱落发生肺动脉栓塞，导致气体交换障碍、肺动脉高压，严重者出现呼吸困难而危及生命。静脉血栓后遗症期可出现静脉曲张、静脉性溃疡等症状，严重影响患者的生活质量[6]。针对下肢深静脉血栓的治疗临床上方法较多[7]，随着介入技术的快速发展，急性下肢DVT 患者首先通过置入下腔静脉滤器,避免致命性肺栓塞的发生，再经顺行或者逆行途经置入导管持续输注纤溶剂，两者结合能够有效促进血栓的溶解,抑制血小板的聚集，可以较好的保存患肢近端深静脉瓣膜，减少下肢深静脉瓣膜功能不全等并发症的发生，越来越多的急性DVT 患者从中受益。但此项技术对护理工作也提出了更高的要求，为了巩固急性深静脉血栓形成的介入诊疗规范实施效果，全科护理人员通过查找并学习相关的护理文献，同时借鉴以往并发症发生的经验教训，制订了置管溶栓患者围手术期综合护理方案，并运用到护理临床实践过程中。为了避免及减少护理并发症的发生，责任护士通过评估患者的个体化状态，利用规范操作视频及通俗易懂的科普语言讲解患者关心的问题，并在临床实践中对患者进行一对一、全面细致指导，使患者真正掌握用药自我评估和监测出血倾向，确保溶栓药物能准确、按时进入，提高溶栓效果。本研究结果显示，两组尿激酶用量、术后Villalta 评分、血栓消除率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组出血、堵管、血肿及渗血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CDT 期间通过规范执行围手术期CDT 常规操作标准流程，做好血管内留置导鞘管的护理及肢体周径的观察和测量，每日监测血常规和凝血常规等指标，可有效减少尿激酶用量，提高血栓消除效果，并降低护理并发症发生风险，安全性良好。

综上所述，急性下肢DVT 经导管接触性溶栓的治疗过程中，通过严密、细致的病情观察，全面的视频宣教等综合性护理措施，既能够有效巩固临床治疗效果，又能避免及减少护理并发症的发生，为实施专科护理标准流程提供依据。