经脐单孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎患者的有效性及对血清淀粉酶水平的影响

刘可文，周 浩

（上海市东方医院吉安医院普外科，江西 吉安 343000）

急性胆囊炎（acute cholecystitis）属临床普外科多发疾病之一，其致病原因为结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁淤积，进而引发细菌感染。近几年，该病发病率不断攀升，对患者身心健康及生活质量均产生不利影响[1]。以往临床多予以开腹胆囊切除术治疗，但手术创伤大，术后并发症多，影响患者预后及生活质量改善。随着腹腔镜技术的不断发展及完善，腹腔镜胆囊切除术越来越受到患者及家属的青睐，此术式可明显减小手术创口，亦能清晰观察到胆囊结构及病灶位置，且可减少应激反应及术后并发症的发生。此外有研究表明[2]，急性胆囊炎发生与血清某些因子表达异常关系密切。基于此，本研究结合2018 年1 月～2019 年11 月我院收治的80 例急性胆囊炎患者临床资料，探讨经脐单孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎患者的有效性及对血清淀粉酶水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年11 月上海市东方医院吉安医院治疗的80 例急性胆囊炎患者为研究对象。纳入标准[3]：①均符合人民卫生出版社出版的第8 版《外科学》中急性胆囊炎诊断标准；②无腹腔镜及开腹术禁忌证。排除标准：①并发胆囊穿孔或坏疽的患者；②存在心、脑、肾等重要脏器严重病变者；③有自身免疫性疾病及凝血功能障碍者。依据术式不同分为研究组与对照组，每组40 例。研究组男14 例，女26 例；年龄27～78 岁，平均年龄（49.97±8.74）岁；病程1～7d，平均病程（3.63±1.04）d。对照组男13 例，女27 例；年龄28～79 岁，平均年龄（50.21±9.08）岁；病程2～8 d，平均病程（3.97±1.38）d。两组性别、年龄、病程比较比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属知晓本研究且自愿签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以腹腔镜胆囊切除术治疗：行气管插管与静脉联合麻醉处理，于脐上取切口（长约1 cm），建立人工气腹（保持CO2气腹压为12～14 mmHg），以3 孔法入腹；若患者粘连情况较严重，造成显露不佳、游离困难，则以4 孔法入腹；以腹腔镜探查腹腔情况，分离粘连组织，且于腹腔镜下应用生物夹夹闭并切断胆囊动脉及胆囊管，游离胆囊后自剑突下切口取出；对手术创面彻底止血后，以生理盐水冲洗腹腔，留置引流管，依次关闭手术切口。

1.2.2 研究组 予以经脐单孔腹腔镜手术治疗：患者脐孔上缘作一长约2 cm 的切口，放式入腹，置入三通道防漏气操作装置（自制），由连接好5 mm 和l0 mm Trocar，制造气腹。腹腔镜镜头从l0 mm Trocar 进入，从5 mm Trocar 各放入一把Covidien all tosuture 系列腹腔镜分离钳，并将其旋转形成曲柄状以方便操作和暴露，分别用于牵引胆囊底或壶腹部和解剖分离。胆囊切除方法同常规腹腔镜胆囊切除术，对创面较大、出血多且出现胆汁污染严重等高危症状的患者进行安置引流管，并根据患者实际情况在术后1～3 d 拔除。对有胆总管轻度肿大但未发现结石以及有胰腺炎病史等情况的患者进行胆管造影。对于经脐单孔腹腔镜胆囊切除术手术失败的患者进行开腹外科手术治疗。

1.3 观察指标 ①比较两组手术情况，包括术中失血量、手术时间、术后疼痛时间、下床活动时间、住院时间。②于手术前后分别采集两组患者静脉血4ml，以3000 r/min 转速离心处理15min，取上层清液，以酶比色速率法测定血清LPS 水平，以酶联免疫吸附法测定血清AMY 水平[4]。③比较两组术后并发症发生率，并发症包括胆道出血、切口感染、胆汁漏、肠梗阻等。④于手术前后应用健康调查简表（SF-36）中的躯体疼痛、躯体功能、生命活力、精神健康4 个维度评定两组患者的生活质量。⑤于术前和术后第1 天测量两组患者肝功能指标和炎症反应指标，其中肝功能指标包括碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、谷丙转氨酶，炎症反应指标包括C 反应蛋白和白细胞计数，观察指标变化情况[5]。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 研究组术中失血量、手术用时、术后疼痛时间、住院时间均少于对照组，下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组手术前后血清AMY、LPS 水平比较 两组术前血清AMY、LPS 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后血清AMY、LPS 水平较术前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

表2 两组手术前后血清AMY、LPS 水平比较（，U/L）

表2 两组手术前后血清AMY、LPS 水平比较（，U/L）

2.3 两组并发症发生情况比较 研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组手术前后SF-36 评分比较 两组术前SF-36 躯体疼痛、躯体功能、生命活力、精神健康评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后SF-36 躯体疼痛、躯体功能、生命活力、精神健康评分高术前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 两组手术前后肝功能和炎症反应指标比较 两组术前肝功能指标及炎症反应指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组术后C 反应蛋白、白细胞计数、碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、谷丙转氨酶均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5、表6。

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]

表4 两组手术前后SF-36 评分比较（，分）

表4 两组手术前后SF-36 评分比较（，分）

表5 两组手术前后炎症反应指标比较（）

表5 两组手术前后炎症反应指标比较（）

表6 两组手术前后肝功能指标比较（，U/L）

表6 两组手术前后肝功能指标比较（，U/L）

3 讨论

急性胆囊炎属临床多发急腹症之一，此病发病急骤且病情进展迅速，不仅可造成胆囊内压升高，且能引起胆囊增大、增厚，进而对患者胃肠道功能及生活质量产生不良影响[6]。目前，急性胆囊炎临床治疗仍以手术治疗为主，其中开腹胆囊切除术虽可切除病灶，在一定程度上缓解患者病痛，但术后易引发如胆道出血、切口感染、胆汁漏、肠梗阻、肺部感染等并发症，不利于患者康复进程。因此，探究一种安全有效治疗急性胆囊炎的方法，对降低患者并发症发生率及提升其生活质量均有重要意义[7]。

近几年，随着微创理念不断深入人心及医学水平不断提高，腹腔镜在外科手术中的应用愈加广泛，使得急性胆囊炎临床治疗获得较大突破。与腹腔镜胆囊切除术相比，经脐单孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎更加有效，可减轻疼痛和炎症反应，术后恢复更快，隐蔽切口疤痕[8]。本研究结果显示，研究组术后C反应蛋白、白细胞计数、碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、谷丙转氨酶均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经脐单孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎可有效保护患者肝功能，加速患者术后康复进程。经脐单孔腹腔镜手术也称为E2NOTES，是NOTES 的一种类型，又称为TUES[9]，其具有操作简单、器械要求不高、手术相对安全、切口隐蔽等优点，但也有其相应的技术困难，如直线视野、器械在腹腔内的三角形排列以及器械手柄在腹腔外部分的拥挤等[10]。E2NOTES 目前缺乏完善的操作器械和手术规范，各实施手术者采取的方法和操作器械也不尽相同[11]。本研究采用防漏气装置进行手术，即可使用普通器械，操作又相对容易，明显减少了器械问题的干扰，使手术时间得以减少，但Trocar 位置固定不牢固，活动度大，手术器械交换时易脱出，常需反复置入，操作相对繁琐[12]；且在处理胆囊三角时，在分离胆囊管、动脉及钛夹夹闭胆囊管、胆囊动脉时，由于器械角度改变，给操作带来诸多不便[13]。另外，经脐单孔手术时，由于器械的动力臂较短，同时阻力臂延长明显，致使手术者在术中方向感差，明显降低了操作力度和精准度，尤其是术中精确定位不良，极易出现组织损伤，因此，在手中要细心探索并且找到相应的平衡点，使每个动作足够准确到位，以避免不必要的出血和组织损伤。在使用钛夹对胆管进行夹闭时，要充分利用其钛夹的有效夹闭长度，以及对胆管进行冷分离，以降低其损伤[14]。本研究结果显示，研究组术中失血量、手术用时、术后疼痛时间、住院时间均少于对照组，下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经脐单孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎可有效减少患者术中失血量，缩短手术用时、术后疼痛时间、住院用时，缩短手术至下床活动的时间。

AMY 水平的高表达可见于急性胆囊炎等急腹症，患者血清AMY 水平多于发病后10 h 左右开始增高，故可作为评价急性胆囊炎病情程度的关键指标；LPS 于细菌凋亡溶解时释放，可引发微循环不畅、发热、内毒素休克等病症，其与急性胆囊炎发生及进展关系密切[15]。本研究中两组术后血清AMY、LPS 水平均较术前降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明经脐单孔腹腔镜手术可显著降低急性胆囊炎患者血清AMY、LPS 水平。本研究还显示，研究组并发症发生率为7.50%，低于对照组的27.50%，；研究组SF-36 躯体疼痛、躯体功能、生命活力、精神健康评分高于对照组（P＜0.05），提示经脐单孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎，可有效降低术后并发症发生率，提高患者生活质量。

综上所述，经脐单孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎可有效减少患者术中失血量，缩短手术用时、术后疼痛时间、住院时间，降低血清淀粉酶、脂多糖水平及并发症发生率，提高患者的生活质量，保护患者肝功能，术后康复更快。