腹腔镜下子宫动脉阻断术的研究进展

2021-01-06黄富英符洁莹苏蕾刘国婷

中国典型病例大全 2021年14期

黄富英符洁莹苏蕾刘国婷

摘要：近些年来随着我国医疗技术不断发展，微创医学不断应用于各类疾病治疗并发挥着显著成效。子宫动脉阻断术被用于子宫肌瘤、剖宫产瘢痕妊娠等多种妇科疾病干预中，该术式应用可减少术中出血，提高手术质量，避免子宫损伤或子宫切除及卵巢功能下降，保留生育能力，其临床应用整体疗效显著。文章基于临床文献研究基础上进行总结，对腹腔镜下子宫动脉阻断术干预原理及其应用效果如下阐述，为后续学者深入研究提供理论依据。

关键词：腹腔镜;子宫动脉阻断术;

【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）14--02

腹腔镜微创手术作为妇科常见手术治疗方式，近年来随着技术的发展及女性再生育的要求，微创优势的腹腔镜下手术获得广泛应用，如：子宫肌瘤剔除术、剖宫产瘢痕妊娠清除术等，但若术中出血多，镜下止血困难，易出现失血性贫血休克等不良结局，对患者生命安全造成威胁，严重者需要切除子宫挽救生命安全，患者失去生育能力，研究指出[1]，控制出血及切除病变、保留患者生殖功能成为妇科治疗准则，但如何最大程度控制出血，减少损伤，保障治疗效果成为妇科医师需要解决的难题。近些年来子宫动脉阻断术作为一类辅助术式被广泛用于妇产科术式中，取得较好的治疗效果。通过阻断子宫动脉，血管闭塞目的，达到减少血流，控制出血量，进而避免子宫切除可能，保障患者生育功能[2]。文章就腹腔镜下子宫动脉阻断术应用情况如下分析，现报道如下。

1.子宫动脉阻断术意义及作用机制

子宫动脉阻断术首次由1995年Ravina和同事在法国成功实施，在子宫肌瘤治疗中起着显著成效，随后该项技术被世界各地医院应用于各类妇科疾病治疗中。临床多数报道提示[3]，子宫动脉阻断术可改善临床症状，极大满足病人需求并改善患者生活质量。因子宫特殊血供特点，子宫具备双重外源性血液供应，第一支供血来自于子宫动脉，第二支来自于卵巢动脉分支。当子宫动脉闭塞，子宫肌层由卵巢动脉末梢经子宫动脉供血，但子宫动脉闭塞时间过长，患者子宫血供减少，子宫动脉卵巢支血供减少，可能对卵巢功能有一些影响，可能会对生育功能造成影响，但不会造成子宫肌层损伤。为此开展子宫动脉阻断术是可行的，随着微创外科技术治疗发展，子宫动脉阻断术逐渐趋于微创外科技术发展，腹腔镜下子宫动脉阻断术为优势。术中通过暂时阻断两侧子宫动脉，达到阻断子宫血液供应目的，以减少术中出血。术毕复通，对于手术时间未超过2小时患者，术后子宫血供基本无影响，一定程度上保护子宫功能，维持患者生育能力。

2.腹腔镜下子宫动脉阻断方法及方式

腹腔镜下子宫动脉阻断术，方法：在患者输尿管上方0.5cm，阔韧带后叶近子宫颈2cm处打开腹膜，分离宫旁组织，分辨输尿管，暴露子宫动脉，采用丝线或可吸收薇乔线，打活结或死结方式暂时或永久阻断血流，因子宫动脉与输尿管毗邻，实施操作过程中，辨别困难，为进一步减少不必要输尿管损伤，阻断子宫动脉需确定子宫动脉与输尿管位置。常见辨别方式为以下几类：①依据解剖結构注意解剖变异存在。研究指出[4]，不同地区、国家中女性身高、体重不一致，输尿管与子宫动脉位置存在差异性。②子宫动脉表现为搏动，输尿管则呈现蠕动，当输尿管位于子宫动脉上方位置时，可表现出短暂性搏动。③术式操作中，若子宫动脉管径较小，怀疑为膀胱上动脉时，可继续分离髂内动脉，或往子宫方面分离。④若子宫动脉辨别困难时，可采取无齿抓钳暂时阻断子宫动脉，阻断正确时，可见宫旁动脉失去搏动。术中可依据上述几种方式辨别输尿管与子宫动脉，降低误伤率[5]。

子宫动脉阻断方式及效果往往与多种因素相关，如术中条件、术者自身习惯等。（1）研究指出[6]，丝线、可吸收线结扎子宫动脉更为简便、方便，且止血效果明显。（2）双极电凝可直接凝固子宫动脉，发挥子宫动脉阻断术，永久发挥止血作用。但通过能量平台，易造成热损伤。3）结扎可防止临近输尿管、肠管热损伤，但需要术者具备更好腹腔镜缝扎技术。（4）部分学者通过钛夹、生物夹能直接阻断子宫动脉。通过夹子夹闭后，能避免电器械所致热损伤风险，进而减少电凝术后吸收热等，目前常见钛夹价格适宜，易被患者所接受，且相比较缝扎，更为简单、方便，整体应用开展中，效果显著[7]。但实际操作干预中，需依据患者病情、医疗条件等综合判断予以合理术式。

3.腹腔镜下子宫动脉阻断术在子宫肌瘤中的应用

子宫肌瘤作为育龄期女性常见一类生殖系统良性肿瘤，育龄期女性总体发病率维持在20%。目前对临床部分子宫肌瘤患者需要接受手术治疗，经手术干预后多数子宫肌瘤患者预后良好。但部分文献指出[8]，每年约有20余万女性因切除子宫肌瘤导致子宫无法生育。为此，对有症状的子宫肌瘤患者首选手术治疗，对于肌瘤较大或多发肌瘤，既往多采用开腹行全子宫切除术，以防止子宫肌瘤再复发，但行子宫切除手术，术后患者失去生育能力，易出现性功能障碍、卵巢功能早衰、盆底功能障碍等不良并发症，随着微创技术发展及生育要求的提高，保留子宫，保留生育能力为趋势，因此腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术获得广泛应用，术中开展子宫动脉阻断术，暂时性阻断子宫动脉，减少术中出血，提高术野清晰度并降低缝合难度，可用橡胶管捆绑子宫下段或钛夹夹法等，熟练医师在30分钟内完成缝合操作，全部操作在2小时内完成，患者均未见血管阻断相关并发症，学者指出[9]，对育龄期子宫肌瘤患者而言，腹腔镜下子宫动脉阻断术下实施子宫肌瘤剔除术，术中出血量显著低于单纯腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。同样部分研究指出[10]，腹腔镜下子宫阻断术实施下，子宫肌瘤剔除术手术时间缩短，对患者子宫及卵巢功能影响减少。但临床上腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术和子宫肌瘤剔除术两种术式，对子宫肌瘤患者术后卵巢功能、生育情况相关研究尚无明确结论。

4. 腹腔镜下子宫动脉阻断术在瘢痕子宫妊娠中应用

瘢痕妊娠是指孕囊着床于既往有剖宫产病史子宫下段原剖宫产切口处，绒毛与切口处肌层粘连，甚至穿透子宫，是一种异位妊娠类型，也是剖宫产的远期并发症之一。近些年来随着我国二胎政策放开，高龄瘢痕妊娠发病率呈现上升趋势，给产妇造成严重困扰，治疗带来一些难度，因瘢痕子宫妊娠会导致凶险性前置胎盘、胎盘植入，甚至子宫破裂、阴道大量流血等危及生命，严重者需切除子宫，切除子宫后会丧失原有生育能力。治疗上选择个体化方案，治疗方法有药物和（或）手术治疗，手术治疗方法包括超声监视下清宫术、宫腔镜下CSP妊娠物清除术等，其中子宫动脉栓塞术是重要的辅助治疗手段。众专家学者表示，腹腔镜下子宫动脉阻断术后行妊娠物清除术在子宫瘢痕妊娠手术中具有积极临床应用价值和治愈效果，能最大限度保护患者的子宫及生育能力，子宫动脉栓塞术优势可阻断血液供应，导致妊娠囊缺血性坏死，刮除术期间具有预防、控制出血作用，栓塞方法有：（1）凝胶泡沫颗粒法，仅作用于子宫动脉干部，同时子宫外围动脉和毛细血管可发挥子宫供血作用，凝胶泡沫颗粒在2～3周内溶解，促使血液循环得以恢复，维持正常月经和生殖功能。（2）腹腔镜下子宫动脉阻断术，是采用全麻下腹腔镜下打开侧腹膜，暴露髂内动脉，沿着髂内动脉分离游离血管，暴露子宫动脉，用血管钳钳夹住子宫动脉，快速清除妊娠组织，若妊娠囊浸润部位较深，侵入肌肉层、浆膜层，突出膀胱或子宫表面，手术中可观察膀胱状况并减少对膀胱损伤，观察流血量，一旦出血量多，难以控制，可以上钛夹、缝扎等方法及时迅速结扎双侧子宫动脉，达到减少出血目的。此方法适用于外生型或瘢痕部位缺损超过80%内生型瘢痕子宫妊娠患者。研究指出[11]，对31例子宫动脉阻断术的瘢痕妊娠患者予以腹腔镜下刮宫术，30d后患者血清β-人绒毛膜促性腺激素恢复正常，且患者均恢复月经。

5. 腹腔镜下子宫动脉阻断术在产后大出血中的应用

产后出血会导致患者合并多器官功能障碍，失血性休克等严重并发症，是孕产妇死亡的主要原因，在我国发生率为2%-3%，严重危及孕产妇生命。流行病学研究证实[12]，产后出血发生率维持在626～829/万孕产妇左右，对合并妊娠中晚期嚴重并发症人群中，产后出血风险可进一步上升。因此对产后出血患者及时有效快速的止血尤为重要，开展子宫动脉阻断术，可有效阻断子宫动脉血管，短时间内有效降低子宫血流灌注，减少出血量，减少凝血因子消耗，稳定及有效改善凝血功能，降低出血风险性，维持血容量，有效改善全身器官组织血流灌注障碍。研究指出[13]，子宫动脉阻断辅助治疗产后出血患者临床效果中，经治疗后患者子宫切除率平均为3.5%左右，且经治疗后止血成功率超过85%，同时经治疗后患者血红蛋白、平均红细胞浓度等指标均得到显著改善。研究指出[14]，当子宫动脉阻断术实施时间越早，则失血情况控制较为理想，经治疗后患者红细胞指数上升较为明显，对其存在相关差异因素考虑为红细胞等各项指标检测时机不同相关。目前采用子宫动脉阻断的方法较多，如：介入治疗，剖宫产术中直接缝扎子宫动脉等等方法，已广泛应用于临床，收到良好的效果，但腹腔镜下子宫动脉阻断术在产后大出血中的应用，目前尚无相关临床应用及报道，是否可行，尚需进一步探讨。

6.腹腔镜下子宫动脉阻断术在全子宫切除术的应用

随着腹腔镜手术器械不断改进及技术操作水平提升，腹腔镜下或腹腔镜辅助下全子宫切除术，已在临床广泛应用。相比较传统开腹手术，损伤小、出血少，康复快，住院时间短，及体表不留瘢痕，患者术后生活质量更高。腹腔镜下子宫切除术，术中子宫动脉的有效处理是手术成功的关键之一，手术难度大，技巧高的特点[15] ，需术者有娴熟的手术技巧。常用子宫动脉阻断及处理的方法有：子宫血管电凝术、缝扎术、子宫血管套扎术、用可吸收钛夹夹闭子宫动脉，阻断子宫动脉后再行子宫全切术，上述各种子宫动脉阻断方法依据术者的经验及手术技巧在临床工作中均广泛应用，收益良好的效果，但各有利弊，（1）子宫血管电凝术：随着电凝热能平台的普遍应用，方便快捷，立竿见影，效果显著，但易出现热损伤，累及周围组织，如致肠管、膀胱及输尿管损伤;（2）子宫动静脉缝扎后再电凝切断：[16-17] ，可防止热损伤范围的扩散，减少输尿管的损伤，但宫旁组织张力较大，缝扎技术欠佳，或缝扎后线结不拉紧，或离断后组织松弛而导致线结滑脱血管回缩，出血过多，创面暴露不清，再次缝扎或电凝处理困难，延长手术时间，增加术中出血量及手术难度，增加术中损伤输尿管、膀胱的机率。（3）子宫血管套扎术：方法与子宫动脉缝扎术类似，但其套扎结更易滑脱，临床使用不多。（4）用可吸收钛夹夹闭子宫动脉：镜下游离子宫动脉，尽量下推膀胱，推移两侧膀胱角部;或打开阔韧带，用一把弯钳沿阔韧带后叶向下轻轻分离宫旁疏松组织，于宫旁1～1.5 cm 阔韧带基底部（至脐侧韧带根部内侧缘），暴露子宫动脉，在其下方见输尿管蠕动，不要太贴近子宫壁侧，因为这样仅可阻断子宫动脉上行支，在离断子宫骶主韧带时仍有发生大出血的可能[18] 。注意游离子宫动脉时动作轻柔，用力过大或撕拉，易损伤阔韧带组织过深或伴行的静脉局部出血，导致辨认血管困难，不易止血。另外处理阔韧带肌瘤及子宫腺肌症患者时，常会遇到子宫动脉走形变异及许多血管分支，以及高血压、糖尿病患者的子宫动脉常发生硬化或变细，子宫动脉阻断有难度，可打开阔韧带前后叶，充分打开向外侧推移输尿管，在直视下将宫旁动静脉及子宫动脉一并予以锁扣夹闭。

7.小结

在临床工作中，子宫出血过多或无法控制的出血成为患者死亡的主要原因，行子宫切除术可有效止血，但患者失去生育能力。为此，如何有效减少出血，发挥止血目的基础上挽救患者生命，保留患者生育能力，尤为重要，目前子宫动脉栓塞术或阻断术成为一项有效干预方式，在临床广泛应用，疗效显著，使得大多数患者从中获益。近些年来我国微创事业不断发展，治疗上更注重微创，因此腹腔镜下子宫动脉阻断术，具有一定优势，值得推广。但因子宫动脉与子宫动脉卵巢支、卵巢动脉的双重供血关系，实施子宫动脉阻断是否会影响到卵巢血供，从而引起卵巢功能早衰仍需进一步深入分析。同时需术者提高手术水平及技巧，术中减少出血量，术野暴露清晰，减少手术时间，减少术后并发症，提升患者术后生存质量等等。其不足之处或远期并发症，未来将不断探讨，需要新的证据促使其优化并推广应用和改善。

参考文献：

[1]曹翠萍，姜计芹. 双侧子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果[J]. 浙江创伤外科，2020，25（3）：512-514.

[2]袁迎九，后建丽，张淑珍. 子宫动脉栓塞术在剖宫产子宫瘢痕妊娠中的效果及对创伤应激的控制作用[J]. 中国医学创新，2020，17（32）：38-41.

[3]桑雪梅，刘丽娟，宋丽丽，等. 不同时机子宫动脉介入栓塞术对凶险型前置胎盘剖宫产产妇术中出血量及子宫切除率影响[J]. 临床军医杂志，2020，48（4）：405-406.

[4]王树碧，贾陈燕，严莉. 子宫动脉灌注栓塞术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床效果[J]. 临床医学研究与实践，2020，5（31）：156-157，160.

[5]王慧，毛俊文，尹维，等. 子宫动脉栓塞术对穿透性凶险性前置胎盘患者凝血系统及母婴结局的影响[J]. 疑难病杂志，2020，19（10）：1038-1041.

[6]张小平. 宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产术后Ⅱ型瘢痕子宫妊娠效果[J]. 中国计划生育学杂志，2020，28（8）：1266-1269，1273.

[7] 孙晓玲，宣彩芳，刘燕霞，等. 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的效果及对生育力的影响[J]. 中国妇幼保健，2020，35（20）：3854-3856.

[8]余磊，张英妹，黄种文，等. 双侧子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的效果[J]. 实用临床医学，2020，21（1）：42-45.

[9]宋丽丽，殷悦，刘丽娟. 子宫动脉栓塞术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产患者中的应用[J]. 山东医药，2020，60（25）：62-65.

[10]龙彬梅，冉凤平，唐国珍. 预防性子宫动脉栓塞在瘢痕妊娠清宫术前的应用效果观察[J]. 实用医院临床杂志，2020，17（6）：197-199.

[11]谭中宝，毛学群，王庆庆，等. 子宫动脉栓塞联合孕囊注射甲氨蝶呤序贯清宫术治疗瘢痕妊娠[J]. 介入放射学杂志，2020，29（1）：96-99.