益肾泄浊通络方对慢性肾脏病CKD3-4期患者钙磷代谢的影响

李燕妮 王莹 侯栋 杨琳 张淑娟

摘要：目的 观察益肾泄浊通络方对慢性肾脏病CKD3-4期患者钙磷代谢的影响。方法 选取宁夏中医医院2020年1月-2021年1月于肾病科就诊的慢性肾脏病患者共计57例为研究对象，随机分为治疗组和对照组，其中对照组予以常规西医治疗;治疗组在对照组的基础上加服益肾泄浊通络方，12周后观察两组患者临床疗效。结果 经治疗，治疗组患者治疗后总有效率高于对照组（P<0.01）;治疗后治疗组患者Scr、BUN、PTH及血磷水平均较治疗前降低（P<0.05）;治疗组患者中医症状积分较治疗前降低，且优于对照组（P<0.05）。结论 益肾泄浊通络方在延缓慢性肾脏病肾功能进展及调整钙磷代谢方面均取得较为满意的临床疗效。

关键词：慢性肾脏病;钙磷代谢;益肾泄浊通络方;临床研究

【中图分类号】S941.42+7  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）已成为全球性的公共卫生问题，其影响可高达15%的成年人群[1]，在过去的30年里，全球CKD的发病率和患病率分别增加了89%和87%[2]，而CKD的总费用占医疗预算的1.3%[3]，给社会带来了巨大的负担。钙磷代谢紊乱是CKD常见的并发症之一，通常在CKD3期开始出现[4]。长期钙磷代谢紊乱可引起矿物质和骨代谢异常（ mineral and bone disorder，MBD） ，继发甲状旁腺功能亢进及血管钙化，出现多器官功能损害[5]。现代医学对于CKD-MBD的治疗方法对控制血中的钙、磷、甲状旁腺素等均有效，但也存在许多不良反应，如体内铝的积聚和高钙血症[6]。可以说现代医学忽视了肾功能的改善，以及CKD-MBD的早期预防。中医药广泛应用于肾脏疾病和骨代谢疾病的预防和治疗，因此本研究运用益肾泄浊通络方探讨其对CKD患者钙磷代谢的影响，取得了较好的疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料：研究对象为选取2020年1月-2021年1月于本院肾病科就诊的慢性肾脏病患者共计57例，采用随机数字表法，随机分为治疗组（29人）和对照组（28人）。治疗组男15例，女14例;年龄32-76岁，平均年龄（57.6±13.6）岁，病程1-19年，平均病程（8.76±4.33）年;对照组患者男14例，女14例;年龄37-80岁，平均年龄（61.75±10.6）岁，病程1-20年，平均病程（8.21±4.6）年。两组患者临床基本资料相比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。本试验由院内伦理委员会批准，患者知情并签订知情同意书。

1.2诊断与纳入标准

①西医诊断标准参照K/DOQI指南[7]中慢性肾脏病诊断标准满足CKD3、4期。②中医诊断参照中华中医药学会肾脏分会《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定》[8]、《中药新药临床研究指导原则》[9]中慢性肾衰竭中医证候诊断标准制定。肾虚血瘀湿浊证见腰膝酸软、倦怠乏力、关节疼痛、纳呆、脘腹胀满、恶心呕吐、肢体困重、肢体麻木，舌质淡暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。③研究所需资料记录完整且感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到有效控制;④未进行肾脏替代治疗的患者。

1.3排除标准

①合并有肿瘤、心、肝、脑或造血系统、免疫系统等严重原发性疾病;②合并有严重代谢性酸中毒（CO2CP<15mmol/L）、或高钾血症，或合并严重感染患者;③过敏体质或对已知对实验方剂中药物组成成分过敏者;④己进行肾脏替代治疗。

1.4治疗方法

对照组给予低蛋白饮食（0.4g/kg-0.8g/kg），控制血压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，抗感染，纠正贫血及骨矿物质代谢异常。高血压患者予左旋氨氯地平口服，初始剂量5mg，随后可适当加量至10 mg，1次/d。水肿严重予氢氯噻嗪口服，20mg/次，1次/d。继发性甲状旁腺功能亢进者给予碳酸钙咀嚼片1.25g/片，口服，1次1.25g，1天1次;骨化三醇软胶囊0.25μg/片，口服，1次0.25μg，1天1次。治疗组在与对照组西医治疗方案相同的基础上同时联用益肾泄浊通络方口服，药物组成：生黄芪30g、熟地黄30g、山茱萸20g、山药30g、柴胡10g、黄芩10g、丹参30g、蝉蜕10g、僵蚕10g、石菖蒲6g、远志10g、茯苓15g、酒大黄6g（后下）。用法用量：水煎服，日一剂，每日400ml，每次200ml，早晚各服一次，疗程12周。本次研究所需中药饮片购自宁夏明德中药饮片有限责任公司，由宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院煎药室统一加工。

1.5.观察指标与疗效评价

1.5.1观察指标

①安全性指标：血常规、ALT、AST、心电图。

②治疗前后Scr、BUN、PTH、血磷、血钙。

③治疗前后中医症状积分变化情况：记录两组患者治疗前后中医症状积分变化情况，主要为腰膝酸软、倦怠乏力、关节疼痛、脘腹胀满、恶心呕吐的变化，按无、轻、中、重程度划分为三个等级，分别记为0、1、2、3分。

1.5.2疗效评价

参照《中药新药临床研究指导原则》[9]予以评定：①显效：症状积分降低≥60%，Scr降低≥20%，Ccr增加≥20%;②有效：症状积分降低≥30%且<60%，Scr降低≥10%且<20%，Ccr增加≥10%且<20%;③稳定：症状有所改善，积分降低<30%，Scr无增加或降低<10%，Ccr无降低或增加<10%;④无效：症状无改善或加重，Scr增加，Ccr降低。症状积分=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前積分×100%，临床总有效率=（显效例数+有效例数+稳定例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS 23.0进行数据统计分析，计量资料数据采用均数±标准差（）表示，符合正态分布，采用t检验，不符合正态分布，采用非参数检验。计数资料采用卡方检验。P<0.05认为所检验的资料差别有统计学意义，P<0.01则认为有显著性差异。

2.结果

2.1 比较两组患者治疗前后肾功能变化情况

治疗前，比较两组患者Scr、BUN，差异无统计学意义（P>0.05）。经治疗，对照组患者Scr、BUN比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组患者治疗后Scr、BUN较治疗前降低，差异具有显著统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2比较两组患者治疗前后PTH、血磷、血钙变化情况

治疗前，比较两组患者PTH、血磷、血钙，差异无统计学意义（P>0.05）。经治疗，比较对照组患者治疗前后PTH、血磷、血钙，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较治疗组患者治疗后血钙较治疗前有上升趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组患者PTH、血磷较治疗前下降，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3比较两组患者治疗前后中医症状积分变化情况

治疗前，两组患者中医症状积分无差异，结果无统计学意义（P>0.05）;治療后，治疗组患者在腰膝酸酸、倦怠乏力、关节疼痛、脘腹胀满、恶心呕吐等方面的中医症状积分降低均优于对照组（P<0.05），见表3。

2.4临床疗效评价

经治疗，治疗组临床总有效率为89.66%，优于对照组的57.1%，差异具有显著统计学意义（P<0.01），说明治疗组的干预方案较好，见表4。

3.讨论

慢性肾脏病（CKD）是指肾损伤≥3个月，呈现为肾结构或功能异常，包括肾病理学检查，或存在血、尿检查异常或影像学检查异常;或肾小球滤过率（GFR）低于60ml/（min·1.73m2）≥3个月[10]。CKD-MBD是慢性肾脏疾病最常见的并发症之一。随着CKD的进展，CKD-MBD的发病率呈上升趋势，当发展至终末期肾病，几乎所有患者都患有肾性骨病（renal bone disease，RBD）。现代医学在本病的治疗方面忽视了肾功能的改善，以及CKD-MBD的早期预防，患者往往只有在出现严重的骨痛、骨畸形等临床症状时才采取治疗措施，但此时很难逆转病程。因此，寻求既能改善肾功能，又能调节钙、磷和甲状旁腺激素水平的治疗是至关重要的。近年来发现中医药在防治CKD患者肾性骨病方面取得了较为满意的成绩。中医认为CKD的发病病机错综复杂，多因各种原因导致脾肾功能失调，升降开合失常，清阳不升，浊阴不出下窍所致。《素问·生气通天论》云“肾气乃伤，高骨乃坏”，如果体内存在各种病理因素，郁于体内，日久累及肾气，肾气渐衰，髓失充养，骨失所养而出现本病[11]。结合中医升降理论，本病治则上遵循“治未病”的原则，治法上遵循“浊阴出下窍”、“衰其大半而止”的治疗大法，通过扶正固本，调节气机升降，从而恢复机体清升浊降的生理功能。基于升降理论，本研究“益肾泄浊通络”方药组成为生黄芪、熟地黄、山茱萸、山药、柴胡、黄芩、丹参、蝉蜕、僵蚕、石菖蒲、远志、茯苓、酒大黄，方中黄芪补气益肾，大剂量的生黄芪补气之力尤佳;熟地黄、山茱萸、山药补益肝肾;丹参活血化瘀、行气止痛，与黄芪配伍，气助血行，血助气运，气血通调，相得益彰;僵蚕、蝉蜕轻浮而升，宣毒透达，宣阳中之清阳，大黄荡积行瘀，降阴中之浊阴，三药配伍，阳升阴降，内外通和;同时大黄与丹参相配，增强活血化瘀之力;柴胡、黄芩一升一降调全身气机;石菖蒲、远志交通心肾，醒神益智;茯苓健脾利水。纵观全方，补益而不敛邪，祛邪而不伤正，升降浮沉共用，以达升清降浊、补气益肾、活血化瘀通络，通之功效。

现代药理研究发现，黄芪含有黄酮类、皂苷类、多糖类等多种有效成分[12]，其通过免疫调节作用、抗纤维化作用、调节内皮素、改善血小板功能等方面改善肾功能[13]。熟地黄含有的地黄总苷可明显降低人无翅型MMTV整合位点家族成员4、β链蛋白、转化生长因子-β1表达，保护肾小球系膜细胞[14]，地黄还可通过增加碱性磷酸酶活性和骨基质矿化水平，提高糖尿病小鼠骨密度，增加骨小梁参数，促进成骨细胞增殖[15]。山茱萸含有多种有效成分，山茱萸新苷I通过干预Wnt/β-catenin信号通路，调节骨代谢[16]。山药的主要生物活性成分山药多糖能有效改善糖尿病肾病小鼠肾功能[17]。丹参具有活血化瘀的作用，现代药理研究表明丹参具有抗血小板凝集、清除氧自由基、抗氧化及免疫调节作用[18]，可以对腺嘌呤诱导的慢性肾功能衰竭起到保护作用[19]。黄芩中的黄芩苷通过抑制TGF-β1的表达，改善肾小球足细胞损伤[20]。茯苓具有保护肾脏作用[21]。研究发现，茯苓新酸ZM和茯苓新酸ZP可以减轻肾脏纤维化[22]。大黄的有效成分大黄鞣质可以改善体含氮废物的代谢，大黄蒽醌和大黄酸蒽醌葡萄糖苷具有抑制系膜细胞生长的作用，能延缓肾小球硬化和肾间质纤维化的进展[23]。石菖蒲的成分槲皮素具有广泛的抗炎、抗氧化、清除自由基的作用，研究表明，槲皮素可以显著缓解缺血再灌注造成的肾功能损伤降低血清中炎症因子含量，减少肾脏纤维化，降低肾小管上皮细胞凋亡水平[24]。蝉蜕具有抗氧化作用，研究表明，蝉蜕能抑制肾小球系膜细胞的增殖[25]。

本研究结果显示，经益肾泄浊通络方治疗，治疗组患者临床总有效率达到了89.66%，且显著高于对照组;治疗组患者治疗后Scr、BUN、PTH、血磷较治疗前显著下降;治疗组患者腰膝酸软、倦怠乏力、关节疼痛、脘腹胀满、恶心呕吐的中医症状积分较治疗前下降，且低于对照组。观察结果证实，益肾泄浊通络方能够有效缓解甚或消除慢性肾脏病患者中医证候，能改善肾功能相关指标的水平，延缓肾功能进展。此外本研究结果提示益肾泄浊通络方可明显降低PTH及血磷水平，且未明显升高血钙而导致高钙血症，故本方药对CKD-MBD患者安全有效，考虑其对CKD患者钙磷代谢调节的作用机制可能与改善肾功能有关，具体机制尚待进一步研究。

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基金项目：宁夏医科大学科学研究基金资助项目（No.XY2017055）