局限性鼻中隔偏曲的鼻内镜手术矫正

摘要：目的：探讨鼻内镜下行局限性鼻中隔偏曲矫正术的技巧和疗效。方法：自2019年05月---2021年10月在我院进行鼻内镜局限性鼻中隔偏曲矫正术86例，该术式替代了传统鼻中隔矫正术，并观察临床效果和并发症。结果：本术式均1次完成手术，无1例手术并发症发生。结论：该手术直视下操作，直接处理局限性偏曲，手术时间短，避免破坏正常粘膜、软骨、骨组织结构，降低鼻中隔穿孔等并发症的发生率。

关键词：鼻内镜术   局限性鼻中隔偏曲

【中图分类号】R246.81  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

鼻中隔偏曲是由生理性，病理性，外伤性等各种原因引起的鼻内畸形疾病。该疾病可引起鼻塞、鼻出血、反射性头痛，阻塞中鼻道引流而引起鼻窦炎、血管運动性鼻炎症状加重等，对鼻中隔偏曲的治疗需手术矫正。传统鼻中隔矫正术由于视野狭小，矫正范围窄，只能矫正部分前段弯曲软骨和部分骨组织，不彻底，且暴露不充分，操作被动，如果矫正处理不当，力度过大，易出现鼻中隔穿孔，重者甚至出现脑脊液鼻漏等并发症。如今开展鼻内镜技术，具有直视下操作，不需要借助特殊手术器械，直接处理鼻中隔偏曲部位，时间短、损伤小、不易发生并发症，与鼻腔、鼻窦手术可同期进行等优点。自2019年05月---2021年10月在我院进行鼻内镜局限性鼻中隔矫正术86例，取得理想效果，现报告如下：

1、 资料和方法

1.1 临床资料：

86例中，男49例，女37例：年龄分别18-56岁。并对86例进行分组。A组：单纯局限性鼻中隔偏曲，38例，男22例女16例;B组：除局限性鼻中隔偏曲（嵴或矩状突），并合并鼻窦炎、鼻息肉，影响鼻腔、鼻窦手术操作者，48例，男27例女21例，其中86例根据偏曲程度进行分组（见表）

据以上AB两组症状体征分析，86例都具有持续性或交替性鼻塞;一侧或双侧鼻甲肥大，其中并发鼻出血15例;引起反射性头痛21例，48例中经鼻窦CT检查：39例具有流涕、嗅觉障碍、鼻涕倒流等症状，并经鼻窦CT显示：相关鼻窦软组织阴影，9例影响鼻窦手术者。

1.2 手术方法：

病人取仰卧位，头部略垫高，在0°、30°鼻内镜下，用2%丁卡因10ml，1%麻黄素10 ml，0.1%肾上腺素5滴，混合液棉条行双侧鼻腔表面麻醉2-3次，并将棉条分别置入：鼻腔顶部麻醉筛前神经;中鼻甲后端麻醉蝶腭神经;鼻腔底部麻醉腭前、腭后神经。再用1%利多卡因10ml加入0.1%肾上腺素3滴（心肺功能正常者），行局限性鼻中隔双侧粘膜交替软骨膜下浸润麻醉。如合并鼻窦炎、鼻息肉疾病，需行FESS术，麻醉、术式、术后，按常规FESS术进行。现主要阐述局限性鼻中隔偏曲矫正术方法：

根据鼻中隔偏曲的不同部位、程度，分别选择粘膜下局限性切口，切开粘软骨膜，用15#小圆刀或镰状刀在局限性偏曲处作一游离切口，直接暴露偏曲部位，并用粘膜刀分离粘软骨膜，切除弯曲的软骨，尽量保留正常软骨、骨组织，如有犁骨嵴或矩状突，在0°、30°镜下，用直咬骨钳或小平凿（鱼尾凿）凿除突起，力度要轻巧，避免损伤对侧粘膜。

其中AB两组，高位、低位后段、前段复杂、大范围整体局限性偏曲按常规切口方法进行分离，直接暴露偏曲部分，用粘膜刀分离双侧粘软骨膜，术中无需放置鼻中隔扩张器，在偏曲软骨处作条形切除，保留正常软骨，对构成鼻小柱的鼻中隔软骨和筛骨垂直板最高处连接并与鼻梁平行的鼻中隔软骨均应保留，以防止术后鼻尖下榻和鼻梁中部凹陷（1）。

以上偏曲在鼻内镜操作下，与吸引器直吸引头相配合，直吸引头起到边剥离边吸引分泌物的固定支持粘膜的作用，保持术野清晰，操作准确，时间短，术中出血量少，约5-30ml;术毕，再将粘软骨和粘膜骨膜切口复位，无需缝合，在切口处覆盖生理盐水明胶海绵摊平，并用凡士林纱条填塞，予以术后36-48小时拆除，全部患者手术经过顺利。

2、   结果

86例A、B两组分别行鼻内镜局限性鼻中隔矫正术及B组FESS术，均一次性完成手术。术后随访时间3个月至半年，全部患者鼻腔通气功能满意，15例并发鼻出血的患者未再出现鼻出血，21例并发反射性头痛的患者均已痊愈，39例行NSR+FESS术，除按许庚等教授提出术后随访处理外（2），均已痊愈，其中39例先行NSR术，再行FESS术，鼻腔外侧壁与鼻中隔粘连5例，经换药复查处理已痊愈，鼻中隔矫正满意，术后无一例鼻中隔穿孔，血肿等并发症发生。

3、  讨论：

随着鼻内镜技术在临床上的广泛开展和应用，本着具有多角度视野和明亮的光源及显示系统，能够获得较清晰和放大的图像，为微创治疗耳鼻咽喉疾病提供了方便。运用在治疗局限性鼻中隔偏曲中，避免了传统的鼻中隔矫正术的弊端，并扩大了手术范围，在行鼻中隔矫正术时，能够同期处理鼻腔、鼻窦相应病变，能够准确地选择病变切除范围，减少操作的盲目性，既能够最大限度地矫正偏曲，又可避免鼻中隔穿孔等并发症的发生，达到恢复鼻腔通气功能的目的。

在运用鼻内镜下行局限性鼻中隔矫正术手术操作时应注意的问题：①动作要轻柔，熟练，切开粘膜、软骨膜，应保持完整和连续，避免力度过大，引起对侧粘膜、软骨膜损伤，及术后粘膜恢复欠佳等。②在确保暴露和切除偏曲部位的前提下，手术切口及范围应遵循宁浅勿深，宁小勿大的原则。③手术根据偏曲程度选择手术切口，除皮肤粘膜交接处切口外，还可根据鼻中隔偏曲部位需要而灵活掌握（4），如：高位，低位后端，前段，大范围复杂性局限性偏曲可选择鼻内镜下常规切口，直接达到深在或局限偏曲部位，很容易彻底矫正位置较深或局限偏曲中隔软骨，筛骨垂直板或犁骨骨嵴，而且只祛除偏曲部分即可，不必切除筛骨垂直板或犁骨大部分，以免造成术后鼻中隔煽动（3）。在切除中隔软骨时将取出大块软骨修整削平后放入原位。对于鼻中隔嵴或矩状突，可选择嵴、矩状突偏曲松弛处粘膜切口，切口勿需过大，用粘膜刀或平凿（鱼尾凿）切除弯曲的嵴或矩状突即可，将粘膜覆盖。④术中若出现对侧粘软骨膜破裂穿孔，将保留的软骨置于破损处，切口粘膜摊平，双侧损伤粘膜处明胶海绵摊平覆盖，凡士林纱条在明胶海绵表面上加压填塞，杜绝术后鼻中隔穿孔等并发症的发生。⑤术毕清除切口内血性分泌物时，将切口粘膜整齐的摊平覆盖，无需缝合，用整片的生理盐水明胶海绵摊平在切口上，再填塞凡士林纱条，利于术后切开粘膜的修复及中隔矫正。

鼻内镜技术的运用具有特定的操作空间，直视下操作，照明度好，操作准确，手术时间短，术中出血少，避免损伤鼻腔正常组织及生理功能，杜绝并发症的发生;是治疗局限性鼻中隔偏曲理想的手术方法。

参考文献：

[1]黄选兆、汪吉宝，实用耳鼻咽喉科学，北京：人民卫生出版社，1998;194-201

[2]许庚、李源，谢民强 等，功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则。中华耳鼻咽喉科杂志，1999;34（5）123-126

[3]王荣光、内窥镜下鼻中隔成形术，中华耳鼻咽喉科杂志。2000;35（6）：453

[4]冯善顶、万顺成、鄂予 等，鼻内镜下鼻中隔成形术切口的选择，临床耳鼻咽喉科杂志，2003;17（9）：559-561

作者简介：卢林海，男，1983-12，湖北武汉人，汉，本科，主治医师，研究方向：专科药物在耳鼻喉科的价值与效果意义。