肠道婴儿型纤维肉瘤一例报道并文献复习

杨庆林 郭卫红 张潍平 杜京斌 严佳虞 何乐建

婴儿型纤维肉瘤（infantile fibrosarcoma，IFS）是一种罕见的恶性软组织肿瘤，在儿童肿瘤中占比＜1%，多发病于1岁以内，又称先天性纤维肉瘤［1］。与成人纤维肉瘤不同，IFS 恶性程度较低，90%以上的患者可以治愈［2］。大多数肿瘤位于四肢和躯干，表现为无痛性肿块，极少侵犯肠道。本文报道国内首例肠道婴儿型纤维肉瘤，并复习相关文献，探讨其临床特征、诊治策略、病理特点及预后。

材料与方法

一、临床资料

患者，男，1个月13 天，因便血3 周入院。3 周前无明显诱因出现少量红色血便，进食后加重，当地医院予禁食、禁水、胃肠减压，采用维生素K1止血治疗，患者大便转为暗红色。入院查体：口唇稍白，精神反应可，直肠指诊可见暗红色血便。实验室检查：血红蛋白82 g／L（正常值＞110 g／L），神经元特异性烯醇化酶39.9 ng／ml（正常值5 ～15 ng／ml），其它检查结果无明显异常。腹部B 超提示右下腹部异常肿胀肠袢，肠腔内多发息肉样病变，肠壁及息肉血供丰富。因怀疑肿瘤病变，行腹部增强CT 提示右下腹部异常强化团块影，大小约18.5 mm×8.5 mm×8.9 mm，肠系膜下动脉分支供血，部分深入肠腔内，肿块局部与肠壁分界不清（图1）。入院诊断： ①消化道出血； ②消化道肿物性质待查；③中度贫血。入院后予禁食、禁水、胃肠减压等保守治疗，完善检查，拟行腹腔镜探查术。

图1 婴儿型纤维肉瘤患者术前腹部增强CT 图 注 右下腹异常强化包块影，部分伸入肠腔内，包块大小约18.5 mm×8.5 mm×8.9 mm，肠系膜下动脉分支供血Fig.1 Abdomen contrast-enhanced CT

二、手术方法

静脉吸入复合麻醉后取仰卧位，建立气腹并放置Trocar 及腹腔镜器械。腹腔镜下先探查右下腹回盲部区域，回肠末端、回盲部、升结肠等常见出血性疾病（梅克尔憩室、肠重复畸形、血管瘤）好发部位均未见异常；转而探查左下腹区域，可见乙状结肠和降结肠交界处肠管增粗，触及肠腔内包块，腹腔内未见其他病灶及肿大淋巴结。扩大脐部切口将其提出，打开肠壁可见息肉样改变，较大者为1.0 cm×0.7 cm ×0.6 cm，周围肠壁存在腺瘤样改变，完整切除病变所在肠管（约6 cm）。端端吻合结肠并缝合系膜裂孔，查腹腔内无活动性出血，拔除Trocar 并关闭Trocar 口。

三、文献检索

通过PubMed 和万方数据库，检索国内外肠道婴儿型纤维肉瘤的相关文献，因肠道病变位置不一，检索词为“infantile fibrosarcoma” “congenital fibrosarcoma”“ 婴儿型纤维肉瘤”，并从中筛选肠道婴儿型纤维肉瘤的病例。

结 果

一、病理检查

肉眼见灰粉质软肠管一段，肠壁不规则增厚，增厚区旁可见息肉样隆起1 枚，大小为1.0 cm ×0.7 cm×0.6 cm（图2）。镜下见肿瘤主要位于肠壁黏膜下，局部浸润肌层至浆膜外，呈实性、弥漫分布，瘤细胞呈梭形或卵圆形，局部排列呈束状或鲱鱼骨状，核浆比高，病理性核分裂像易见，间质中见扩张的不规则分支血管（图3）。免疫组化：Vimentin（ ＋），SMA（局灶＋），Catenin（ ＋），CD99（ ＋），Desmin（ －），CD117（ －），DOG1（ －），CD34（ －），ALK（ －），INI-1（ ＋），CK（AE1／AE3）（ －），EMA（ －），S-100（ －），Ki-67（15% ＋），CD21（ －），TLE1（ ＋），Calponin（ －），WT1（ －），EBER（ －），BcL-2（ －），STAT6（ － ），SOX10（ － ）。荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）：染色体ETV6-NTRK3 基因位点无断裂易位。

二、随访结果

患者未予放疗或化疗。术后1个月、3个月、6个月门诊复查，未出现便血等不适，复查血常规无贫血，复查腹部超声未见复发与转移，需进一步长期随访。

图2 婴儿型纤维肉瘤患者切除肿瘤及病变肠管Fig.2 Lesion resection and gross inspection

图3 婴儿型纤维肉瘤患者病理形态学结果 注 A：致密的梭形细胞呈束状交错排列，呈“鲱鱼骨样”结构（HE染色，×200）； B：核浆比高，易见病理性核分裂像（HE 染色，×200）； C 和D：间质中见扩张的不规则分支血管（HE染色，×400）Fig.3 Histopathological examination

三、文献分析

表1 截至2019年9月文献报道的肠道IFS 临床资料Table 1 Clinical profiles of intestinal IFS reported in literature up until September 2019

文献检索发现截止2019年9月，仅有19例肠道婴儿型纤维肉瘤病例报道，均为国外文献，结合本例共20例，临床资料见表1。其中12例肿瘤（12／20，60.0%）位于小肠（回肠8例，空肠3例，十二指肠1例），6例（6／20，30.0%）位于结肠（乙状结肠3例，结肠脾曲2例，结肠肝曲1例），2例（2／20，10.0%）位于回盲部。男童11例（55.0%），女童9例（45.0%）。患者均行手术治疗，其中14例行开腹肠切除肠吻合术，3例行腹腔镜探查＋肠切除肠吻合术，2例行开腹肿瘤切除＋肠造瘘术，1例行开腹手术切除＋二次手术＋辅助化疗。患者手术切除肿瘤的平均长径为35.4 mm，有2例长径不详。除1例远端肠系膜淋巴结转移及1例未提及外，随访3 ～300个月后，所有患者预后良好，无转移复发。

讨论

婴儿型纤维肉瘤（infantile fibrosarcoma，IFS）是一种罕见的软组织肉瘤，最早由Stout 于1962年报道，发病率约5／1000000［12，17］。世界卫生组织界定5岁以下的纤维肉瘤为IFS，约80%的患者在1岁内诊断，约40%的患者于出生时诊断［18］。回顾肠道IFS，通常于新生儿早期发病，出生后7 d 内发病者占80%（16／20），其中5例在出生时即发病。目前IFS 的病因尚不明确，有报道称与母亲孕期接触石油制品有关［20］。

婴儿型纤维肉瘤通常生长于皮下组织，表现为无痛性肿块，在四肢远端最为常见，其次是躯干中轴部位和头颈部，也有报道发病于腹膜后、肠系膜、口腔等部位［18，19］。发病于肠道的婴儿型纤维肉瘤非常少见，回顾本研究报道的肠道IFS，多位于小肠，其次为结肠、回盲部，临床表现以肠穿孔、肠梗阻为主，穿孔可能是肿瘤破裂和肠壁缺血所致，可引发胎粪性腹膜炎。瘤体巨大者，患者以腹胀为首发表现，多为不全梗阻。位于回盲部的IFS 需格外关注，Obayashi 等［8］报道一例回盲部IFS 引发肠套叠。Zeytun 等［7］报道一例体格检查发现的无症状回盲部IFS，肿瘤直径55 mm，远大于表现穿孔和梗阻的IFS（平均直径分别为17.4 mm 和20.7 mm），其阴性症状可能与回盲部的特殊位置有关。此外，Kim 等［6］报道一例结肠IFS，仅表现为气腹，考虑可能存在肠壁的微小穿孔。本例患者肿瘤长径10 mm，是首例以单纯便血为表现的肠道IFS，可能与肿瘤上皮受损有关。婴幼儿期便血的常见原因包括坏死性小肠结肠炎、肠扭转、牛奶过敏、梅克尔憩室炎、肠重复畸形等，以肿瘤发病的病例极少，因此对于不明原因的婴幼儿便血，需警惕肠道IFS［21］。

常用的影像学检查包括超声、CT 和MRI，但其特异性差，诊断价值有限。IFS 的超声表现多为低回声或无回声的软组织包块，周围血流信号增加［22］。产检超声有一定的提示作用，Parmar 等［5］报道一例长径130 mm 的结肠IFS，产检超声发现羊水过多；Shima 等［14］报道一例肠穿孔致胎粪性腹膜炎的空肠IFS，产检超声发现羊水过多和胎儿腹水。关于CT 的影像学特点描述较少，本例患者行增强CT 后发现肠腔肿物，不规则强化，由肠系膜下动脉分支供血。MRI 对软组织的成像较好，是首选的影像学检查，Lee 等［22］报道四肢IFS 表现为T1 低信号和T2 高信号的软组织包块，周围可见血管信号，注射造影剂后呈不均匀强化。

病理检查是诊断婴儿型纤维肉瘤的金标准，需结合组织学、免疫组化和分子诊断。显微镜下可见致密的梭形细胞呈束状排列，形成“鲱鱼骨样”结构，有丝分裂程度高，周围血管丰富，可伴有出血、坏死等，与本例的组织学特征一致。IFS 需与其他梭形细胞肿瘤如炎性肌纤维母细胞瘤、婴幼儿纤维瘤病、梭形细胞横纹肌肉瘤、胃肠道间质瘤等相鉴别。免疫组化结果中，IFS 通常表现为Vimentin（ ＋），部分病例 表 现 为SMA（ ＋）、H-caldesmon（ ＋），其 余Desmin、Myogenin、S-100、CD117、CD34 等多为阴性，与本例患者相符［13］。分子诊断是IFS 的重要诊断工具，IFS 存在染色体易位（12；15）（p13； q25），可将转录调节因子（ETV6）的二聚结构域与膜受体酪氨酸激酶（NTRK3）融合［24］。最近有报道在炎性肌纤维母细胞瘤中也发现ETV6-NTRK3 异位，但其ALK 呈阴性，可综合判断［25］。本例患者未发现ETV6-NTRK3 异位，而回顾所有病例发现，ETV6-NTRK3 异位阳性率为46.1%（6／13）。Berrebi 等［13］指出存在一种发病于肠道的临床病理类型，其组织学与IFS 相似，但没有ETV6-NTRK3 异位。本例患者结合组织学、免疫组化和分子诊断，经3 家医院病理科联合会诊后，诊断为婴儿型纤维肉瘤。

婴儿型纤维肉瘤的主要治疗方法为根治性手术切除，如果切缘病理为阴性，则无需化疗或放疗［20，26］。当影响重要器官或肿瘤因体积过大而不能完整切除时，可行辅助化疗，常用的化疗方案包括VAC（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）、AVCP方案（阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、顺铂） 等。回顾肠道IFS 病例，大部分患者（14／20，70.0%）行开腹探查肠切除肠吻合术，其中1例因感染严重行肠切除后造瘘术，1例因肿瘤过大止血困难，行肠造瘘术并分期切除。1例首次手术肿物切缘阳性，残留灶继发肠梗阻而行二次手术，病理活检提示肠系膜远端淋巴结转移，予长春新碱、阿霉素和环磷酰胺化疗。2例有肠梗阻表现的患者行腹腔镜探查＋肠切除肠吻合术。最佳手术方式的选择需结合患者病情及腹部情况综合考虑，如患者病情危重、瘤体过大、腹腔粘连严重，首选开腹手术，必要时行分期手术或肠造瘘术。如不能判定肿物边界，术中务必行冰冻病理检查以完整切除。本例患者术前影像学检查提示肿物位于右下腹，因其性质未定而行腹腔镜手术，反复探查后确定病变位于左下腹乙状结肠和降结肠交界处，未见其他病灶，扩大切口将其提出并完整切除。术前与术中病变位置不一，可能与乙状结肠活动致位置改变有关，如盲目开腹手术会增加手术难度和对患者的创伤。因此，建议病情平稳且腹部粘连少的患者可先行腹腔镜探查。

与成人纤维肉瘤相比，婴儿型纤维肉恶性程度低，预后更好，5年生存率约为90%，转移以躯干IFS的轴向转移为主，转移率为5%，原位复发率为5%～40%［27，28］。20例肠道IF 患者随访3 ～300个月后，除1例发生肠系膜远端淋巴结转移予辅助化疗外，其余患者未行化疗或放疗，未发现复发和转移。本例患者未予放疗或化疗，预后良好，将继续随访监测病情。

综上所述，肠道的婴儿型纤维肉瘤是一种罕见的软组织肉瘤。本文报道了国内首例肠道婴儿型纤维肉瘤并回顾相关文献，旨在加深对于本病认识，以减少误诊。肠道IFS 多于新生儿早期发病，主要表现为肠穿孔和肠梗阻，可结合患者病情选择合适的手术方案，必要时行辅助化疗。肠道IFS 恶性程度低，完整切除后预后良好，复发和转移少。IFS常伴有ETV6-NTRK3 异位，但在肠道IFS 中ETV6-NTRK3 异位比例不高，因此需结合组织学、免疫组化、分子诊断等进一步明确诊断。