刘玲教授从虚论治老年人眩晕经验浅谈

谢瑞亮，陈柳伊，刘玲,2*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

0 引言

眩晕是一种临床常见疾病，多见于老年人，亦可见于青少年，该病发作反复，每年影响约15%~20%以上的成年人[1]。对于老年人，考虑到跌倒的风险及其并发症，有必要进行专门评估[2]。日常谓之眩晕在西医中包括头晕和眩晕，头晕无旋转性的感觉，眩晕则涵盖了虚假的旋转感觉(旋转性眩晕)[3]。中医学认为眩晕是一类以头晕、眼花为主要临床表现的病证。眩即眼花，晕为头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”，其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。

刘玲教授，主任医师、教授，博士生导师，第二批国家优秀中医临床人才，全国优秀中医临床研修人才。兼任世界中医药学会联合会急症专业委员会副会长、武汉市中医药学会脑病专业委员会副主任委员等。现任湖北省中医院脑病一科主任，从事神经内科临床、科研、学术研究20余年，经验丰富。笔者跟诊期间，见刘师对眩晕诊治临床疗效显著，故对刘师诊治眩晕经验进行分析总结，以便各位同仁学习参考。

1 理论探讨

1.1 病因病机

我国传统医学很早就有了关于眩晕的记载，最早可追溯至《黄帝内经》，然历代医家对于眩晕的病因病机的论述却颇有差异。《素问·至真要大论篇》载述：“诸风掉眩皆属于肝”，提出眩晕一病与肝风关系密切。《灵枢》曰“上虚则眩”“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣”，指出眩晕一病以虚为主。元代朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中提出“无痰不作眩”一理论体系。而《景岳全书·眩运论》指出“眩运一证，虚者居其八九……头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气……阴中之阳虚者，宜补其精”。张景岳在《内经》“上虚则眩”的基础上对下虚致眩做了详细的论述，并在阴阳互根互用的基础上深入了对眩晕的认知与治法。明代医家秦景明《症因脉治·眩晕总论》中认为阳气虚乃眩晕一病发病的主要病理环节。徐春甫于《古今医统·眩晕宜申三虚》中指出：“肥人眩运，气虚有痰；廋人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚。”晚清民国医家范文甫结合临床经验，提出了“眩晕多虚，六位通用”一说。历代医家对于眩晕的病因病机的论述可谓之仁者见仁，智者见智，有主肝风、主痰湿、主虚、主火等观点。

刘师博采众议之长，结合自身临床经验，总结出眩晕一病的病因虽在发病时各种因素常相互影响，互相转化，难以绝对界分，但对于老年患者，刘玲教授认为“虚”才是各种病因之本。如因痰致眩则与脾胃虚弱，无力运化不无关联，肝阳上亢作眩，亦常与肝肾亏虚互为因果。其病机多为脾胃虚弱、肝肾阴虚、气血亏虚及肝阳上亢，老年患者尤以肝肾阴虚和脾胃虚弱为主；刘师指出老年患者年岁已高，脏腑功能开始衰竭，如《内经》中所言“女子六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……男子五八，肾气衰……六八，阳气衰竭于上……七八，肝气衰……八八，天癸竭，精少，肾脏衰……”，脾虚则无力运化水谷，导致痰浊内生，阻遏气机，淤塞脉络，以至清气无法上营头目，痰瘀互结蒙蔽神窍，终而作眩；肝气衰，肝本体阴而用阳，肝阴不足则易阳亢生风，上扰清窍而作眩；肾气衰，天癸竭，肾阴不足，水不涵木，则亦可致肝阳偏亢，生风作眩。部分老年患者亦因日常工作压力、日常琐事及生活作息习惯，损耗其气血，气血亏虚则无法充盈脑窍，故而作眩。

1.2 治法方药

刘玲教授治疗老年患者的眩晕喜溯本求源，结合典籍，在典方的基础上结合临床经验加减化裁，具体的思辨及治法如下。

1.2.1 滋补肾阴，柔肝潜阳

肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓海，髓海失充则脑转耳鸣，胫酸冒眩。临床上患者以头晕目眩为主诉，伴有手足心热，腰膝酸软，烦躁耳鸣，舌红少苔脉细等症侯，刘玲教授指出肾阴为五脏阴之本，此类患者虽可见多脏阴虚之侯，但其本质上仍为肾阴不足所致，故应抓住肾阴亏虚为本，治疗重点在于滋补肾阴，以六味地黄丸为主方加减化裁，《吴医汇讲》中述有：“六味地黄丸为补阴之主方，补五藏之阴以纳于肾也”。肝肾同源，肾阴不足，临证上刘玲教授还常常在主方的基础上加用当归、白芍、枸杞子柔肝阴以养肾阴；除此外，刘玲教授还指为人老者肾精亏虚，天癸竭，肾阴不足则肝阳上亢，上扰清窍，可加重患者眩晕症状，故还常在主方基础上加用平肝潜阳一类的药物，如天麻、钩藤、野菊花等。如遇肾阴亏虚导致肾阳不足证候的患者，刘教授常选用熟地黄、五味子等性味厚重、酸收入肾之品，在此基础上上加入少量制附子、淫羊藿等辛温之品，以阴中求阳，诸药共用，以调和阴阳。

1.2.2 培元固本，辛开苦降

脾为后天之本，气血生化之源，脏腑经络、形体官窍无不依赖脾胃化生的精微物质。正所谓“内伤脾胃，百病由生”，脾胃既伤，生化无源，清气不充，发为眩晕。临床上除为主诉眩晕外，可见头重昏蒙，气短，纳差乏力，口吐痰涎，便溏，舌胖苔厚腻，脉濡弱等证候，《脾胃论》指出：“饮食失常，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧思，劳逸过度，而耗伤元气。”故刘玲教授对于此类患者，提出其疾病之本在于脾气虚弱，元气不足，治疗重点在于固本培元，临证喜用黄芪、柴胡等补气升阳药物，黄芪健脾“乃补气之圣药”，柴胡引清阳上行，相辅相成，常以为补中益气汤、六君子汤主方化裁；刘玲教授还指出脾胃为气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，脾胃虚弱则运化水湿功能失调，水湿停聚中焦，中焦斡旋气机功能失调，清不升浊不降，可加重眩晕表现，因此刘玲教授在主方基础上喜加用黄连、半夏二药，黄连苦寒清热，半夏辛温燥湿，药物升降使得中焦痞满自除，气机得通，清升浊降则眩晕可愈。

1.2.3 补血益气，活血化瘀

头为诸阳之会，清阳之府，五脏六腑精华之血皆上注于脑。血虚则五脏六腑精华之血无法上荣于脑，发为眩晕。临床上患者以头晕，动则加剧，遇劳更甚为主诉，还有神疲少言，面色苍白，舌淡苔白，脉细等证候，对于此类患者，刘玲教授指出血虚为疾病之本，治疗上以补血为主，常用熟地、当归等补血之品，以四物汤为主方，除单用补血药物外，刘玲教授还喜用黄芪，补气以生血，正如《本草纲目》中所提及“夫黄芪乃补气之圣药，如何补血独效。盖气无形，血则有形。有形不能速生，必得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中，自能助之以生血也。”气虚可致血液生成和运行受阻，血行不畅，瘀阻脑窍，血虚无物生气载气，气无所则加重瘀血，两者相互作用而加重眩晕，因此刘玲教授在着重于补血益气的基础上，亦兼用活血、行气、化瘀之品，如丹参、川芎、石菖蒲等，标本同治。

2 典型病例

患者，男，74岁，头晕10余年，逐渐加重，不敢头部活动，动则加剧，无耳鸣，听力可，无恶心呕吐，偶有视物旋转发作，约1次/日，四肢活动正常，MRI示：(1)腔隙性脑梗死；2.脑萎缩；睡眠尚可，大便正常，小便刺痛；有高血压病史，服药治疗，具体不详，无糖尿病史；NS(-)，BP：162/90mmHg，舌质稍绛，苔白略厚，脉细。诊断：西医诊断：眩晕；中医诊断：眩晕病，肾阴不足证。处理：1.继续检测血压；(2)予以癃清片，每日两次，一次6片；(3)中医治疗：治法：滋补肝肾，补益气血，予以六味地黄丸合四物汤加减化裁，具体方药如下：熟地12g，山药 10g，山茱萸 10g，茯苓 15g，泽泻 10g，丹参 12g，肉桂 3g，五味子 10g，天麻 10g，石菖蒲 10g，远志 10g，郁金 10g，黄柏 10g，当归 15g，川芎 10g，赤芍 10g。7剂，水煎服，分两次温服。一周后，二诊，病史同前，头晕症状缓解，NS(-)，BP：170/86mmHg，舌白苔厚腻，脉濡。处理：(1)建议行眼震电图完善检查；(2)氨氯地平 每日一次 每次一片(早)；(3)西比灵每日一次 每次一片(晚)；(4)中药同前。

3 按语

林佩琴于《类证治裁》著：“高年肾液已衰，水不涵木……以致目昏耳鸣，震眩不定。”该患者为老年男性，既往有腔隙性脑梗死病史、高血压病史，结合临证及舌脉，诊断以肾阴不足证为主，兼有气血不足证；肾阴不足，髓海失充，水不涵木，肝阳上亢，上冲头目，发为持续性头晕，兼见高血压，阴虚则阳相对偏盛，故见小便刺痛，舌质稍绛；气血不足，无力上荣头目，故见头晕活动后加重。方以六味地黄丸三补三泻以滋肾阴，合用四物汤养血补血，加用天麻平肝熄风，石菖蒲、川芎、郁金疏理气机，患者热像较重，改白芍为赤芍，加黄柏清下焦之热。

4 讨论

眩晕多以老年为主，且老年人多以虚证为主，因其生理特点，临床上少见单一证型，常多证并存，辨证选方时应注意灵活运用。刘师在用药的同时，常叮嘱患者要注意适当加强体格锻炼，调整生活习惯，饮食有节，注意休息，保持心情舒畅，如有基础疾病的患者，应控制基础疾病，完善日常检测，减少眩晕的发生。