基于五脏生血理论浅析血虚致哮

唐双，杨继，王强

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

0 引言

支气管哮喘是临床上的多发病、常见病，并且在全世界范围之内，其发病率逐年增加。其典型的临床表现是重复发生的喘息、胸闷、气急、咳嗽及喉间哮鸣音，属于中医“哮”病范围。一般认为，哮喘发生的病因病机为宿痰伏肺，受外邪侵袭、饮食不节、情志不遂、体虚劳倦等要素诱发，伏痰随气而升，相互搏结，碍阻于气道而致气道痉挛，肺失宣降而致气急喘促，病情缠绵难愈。笔者认为五脏皆可生血，五脏生血的功能失调亦会招致哮喘的发作，以此丰富中医哮喘的病因病机，为临床诊治提供新的思路。

1 历代医家对五脏血虚致哮的认识

有关五脏生血的阐述早在《内经》中就有所提及，五脏各自的生血功能的正常发挥与否，对哮喘的发作及转归亦起着重要作用，哮喘发作的病位在肺，亦和五脏紧密相关，在《素问·咳论》中载道：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”首次明确提出咳嗽与五脏相关，可见哮喘治疗重治肺却不止于肺。《素问·调经论》中云：“人之所有者，血与气耳。”血是形成人体和维持人体生命活动的根本物质之一，精血运转于周身，内至脏腑，外达肢节，周而复始并充盈敷濡于肺，若五脏生血功能失节，血虚失养，则阴津乏源，涩肺宇之脉，最终金失血养，而致肺失濡养或瘀阻肺络，肺不能宣发肃降，从而诱发哮喘。北宋《太平圣惠方》中认为肺血亏虚，气失所主，壅聚于肺，肺气升降失常则发为咳喘。明代《医学入门》认为哮喘血虚者，阳无所依托而上奔，以至哮喘发作，并选用四物汤倍芍药，辅以人参，五味子治疗。清代唐容川在《血证论》中云：“血虚则火盛津伤，肺叶痿而不下垂，故气不得降，喘息鼻张，甚则鼻敞若无关栏。”这一观念指出了血虚致哮的重要病机。清代吴仪洛在《成方切用》一书中也指出妇人产后血海易虚，故气喘、呼吸困难等危症容易发作。当代医家李今也庸认为失血是导致咳喘的病因之一，并擅长用百合固金汤加减治疗喘证。现代研究[1]也发现贫血会导致相关呼吸系统症状，譬如胸闷、气喘、呼吸艰难等，因为血红蛋白降低，携氧量不足，以致组织缺氧。肝藏血，主疏泄，能调理全身之血，心主血，取中焦致精汁并奉心化赤。脾胃者，气血生化之源，与心共奏运转血液之功，肺朝百脉，主治节，生宗气，布血于周身，肾主藏精，精血互化，以下分别从五脏生血角度浅析血虚导致哮喘。

2 肝生血的生理基础

肝五行属木，主升发，与春气相通应，充满了生机，肝借其生发之性，化生气血而养五脏，表明肝亦可生血。再有中焦脾胃之水谷精微输送全身，一部分转送至肝胆，如《素问·经脉别论篇》载：“食气入于胃，散精于肝，淫气于肝。”肝主疏泄，并辅助气血化生，两者相辅相成。

3 肝血虚致哮的病机相关性

血虚易生风，易受外邪引动。肝无血藏则无以制衡肝气，肝血亏虚进一步发展则致血虚生风，风气通于肝，肝气和风气实则同气相求，同源而生，正如“外风引邪，致喘发作；内风急作，加剧哮喘”，痰随肝风而升，相互搏结，以至气道痉挛，诱发哮喘。再有虚风内伏于易感之体，因而更易受到外邪的引动，内外合邪上扰于肺，致宣发肃降失节，津液输布不能，故而积液成痰，风痰夹杂则气道痉挛。肝血亏虚则不能制肝气，肝风内生，肝火上炎，木叩金鸣。此外，“血虚咳嗽之脉……左脉弦数，肝火煎熬，两尺细数，肾虚水竭”，若有肾水盗肺金之母气，又可转归为金不制木之患。

另外，脾胃主运化，肝主疏泄，两者密切相关，肝血不足致疏泄失常，病及脾胃之运化而影响哮喘的发生、发展。肝木克脾土则气血生化乏源，脾虚损及肺气，土不生金而致正气不足，终成“哮喘体质”。

肝调达气机与哮喘的相关性。肝肺为气机升降之通道，左升右降，如龙虎回环，肝血不足，则肝疏泄失常，肝气易郁而致升发不及，进而肺气失宣降，津液停聚于肺，积液成痰，诱发哮喘。再有肝疏泄功能失衡，气失调畅，气病致血病，肝藏血不足则致血虚，脉道无血充盈则致血瘀，痰瘀互结，诱发哮喘。

另外，“肝藏血，血舍魂”。“魂”即精神或情绪，魂之安藏必依赖于肝之藏血，肝有血藏，魂则守舍，人之神志等活动就有了物质保障。若肝藏血不足，魂失所藏，则易引起情志异常，而情志病变进而诱发或加重哮喘。

4 心生血的生理基础

《内经》曰“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”，最早提出了心生血的理论。并且在后世临床治疗中，“心生血”的理论也一直被运用，《内经》中对于“心生血”的阐释，并非虚设，而是有待考据的[2]。中医理论以为，“心”对血液生成起着主导作用。第一，奉心化赤。如《侣山堂类辩》所言：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”心阳通过温化水谷精微，奉心化赤而为血。第二，心脏除了本身能够生血外，亦可协助激发它脏生血。唐容川在炙甘草汤中以参、枣、姜、草，发挥中焦取汁之用，桂枝入心化气，采其奉心化赤之用；地黄、麻仁滋补肝肾，精血互化；麦冬、阿胶补肺生血。此方以促心生血为主，兼调他脏，心生血功能减弱，则协助它脏生血的功能也降低。

5 心血虚致哮的病机相关性

气为血之帅，血为气之母，久病的哮喘患者，血虚及气，导致心肺气虚，心气虚则则推动无力，血虚瘀阻；肺气虚则宣发肃降失节，肺失通调则痰饮内停，故碍心行血，痰瘀互结，终成窠臼，此为哮喘缠绵难愈，屡次发生之宿根。心主血，肺气依赖于心血的充养，肺吸人之清气亦须以血液为载体，并依靠心的行血功能输养于全身。若有哮喘久病及心者，心之气血阴阳不足，脉道不充，气行无力，以至脉道瘀阻，进而影响肺之呼吸[3]。对于临床上CVA久治不愈者，多少伴有精神上的焦虑或烦躁，担心疾病难愈，如此日积月累耗伤心营之血，导致心火妄动，正常情况下，肺金受到心火的制约，两者是动态平衡的，而心火最易扰动肺金，从而引起肺部疾病，王檀教授根据自己的多年的临床经验，提出哮病主于火的新理念，并且论证了心火上炎致喘的重要性[4]。

6 脾生血之生理基础

《灵枢·决气》云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中焦之胃受纳食入之水谷，脾运化水谷之精微并化生为气血，并输布于五脏六腑。在《景岳全书·传忠录·脏象别论》中也有记录“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾”，均表明了脾化生气血之功。脾也主统血，然其统血之功需依赖于气的固摄，正因脾能生血故脾可统血，两者是密不可分的。

7 脾血虚致哮的病机相关性

清代何梦瑶认为：“饮食入胃，脾为运行精英之气虽日周布脏腑，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金。”故脾胃运化水谷之精气，首先上输濡养于肺，如若脾生血功能减弱则肺失濡养，肺气虚弱导致宣发肃降失调，津液不归正化，聚湿生痰，遇外邪诱发则为哮喘。《素问·五脏生成》曰：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”，由此可见，脾胃亦能成为哮喘发病之根。脾胃虚弱则津液停滞不行，运化失司则聚湿为痰，根藏于肺，成为哮喘发生之宿根。此外，脾胃所化之水谷精微也影响着宗气的生成，自然之清气与水谷精微合而为宗气，宗气助肺司呼吸，宗气不足则加重哮喘的发生。现代医学也研究发现，哮喘的发病主要与过敏有紧密关联，临床发现，过敏体质是由于肺脾气虚、宗气亏虚、气机失调所导致，宗气走息道，贯心脉，肺脾是生成宗气的源泉，宗气不足则会发展为过敏性体质[5]。

另外，脾为后天之本，气血生化之源，脾的生血功能正常则机体所需之营养物质源源不绝。正所谓“正气存内，邪不可干”“四季脾旺不受邪”，因而脾之生血功能旺盛对人体正气的强弱有着直接的影响，脾虚则无力抵御外邪侵袭，外风引邪，致喘发作，故“哮证扶正应以扶脾为先”。

8 肺生血的生理基础

肺主司一身之气的生成和运行，《素问·五脏生成篇》言“诸气者，皆属于肺”，《素问·六节脏象论篇》“肺者，气之本”，而气参与并促进血液的化生，故肺脏在血液的生成中发挥重要作用。《灵枢·营卫生会篇》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”故只有肺脏协同诸个脏腑，才能将血化生为有用之血以营养周身[6]。津血同源，两者由水谷精微化生，互滋互生，津液是血液的物质基础之一，也是重要组成部分。如《灵枢·痈疽篇》云“津液和调，变化而赤是谓血”，唐容川言“肺为华盖，肺中常有津液”，此为津液生血。

9 肺血虚致哮的病机相关性

9.1 血为气之主，血虚则肺气宣降不利

肺为血脏，血属阴，主静；气属阳，主动，血能载气，血能养气，肺血亏虚则肺气不降。《太平圣惠方》道：“夫产后虚喘者，由脏腑不和，气血虚伤……血冲于肺，气与血并，故令虚喘也。”《证治准绳》有“因产所下过多，荣血暴竭，卫气无主，独聚肺中，故令喘也”。可见，咳血、失血会引发咳喘，“血为气之守”，肺血亏虚则致肺气不足，气无所主则肺气不得宣降而引发咳喘。现代研究也发现，在临床诊治哮喘中予以养血之法，可显著提升临床疗效，并且在通过研究后发现，养血方(白芍、川芎、熟地黄、当归)可显著提高血清中IgG、IgA水平 (P<0.01)，改善 FVC、FEV1.0及 MMF(P<0.05)的功能，可见肺血虚也是引起哮喘的重要原因之一[6]。

9.2 血虚卫外不固，易受外邪侵袭

血虚或因损耗过度，如气滞血瘀而致肺血虚者、咳血、外伤、月经过多，手术出血、多产、产后失血等，或因生成不足，或者两者皆有，皆可出现血虚的病证。血能养气载气，血虚则卫外不固，容易遭受邪气的侵袭，外邪是诱发哮喘的重要原因之一，外邪触发宿根以至哮喘发生[7]；有研究发现，贫血的儿童免疫力下降，对病原体的抵抗力降低，易患各种感染，诱发哮喘发作，故而如何预防外邪侵袭成为减少哮喘发作的重要一环。

9.3 瘀血留滞，是为成因

瘀血是血液运行不畅而形成的病理产物，其形成与肺关系密切。肺朝百脉，主治节，辅心行血，肺血虚日久，久病必累及血络，血枯则不荣，脉道不充则血行不畅而致瘀[8]，唐容川在《血证论》中言：“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘。”《金匮要略》又言：“经为血，血不利则为水”，指出血行不畅会导致水液代谢失常，以至痰水产生，痰为生瘀之基，痰留于肺则气血津液宣降失常，间接产生瘀血，瘀可酿痰，瘀血阻碍津血互化或正常运行，故聚而生痰，痰瘀互为因果，痰瘀胶结，阻滞于气道，诱发气道痉挛而出现哮喘。

肺血虚证，可单独出现，也可与它脏血虚并存，如肺脾血虚、心肺血虚。值得注意的是，津血皆属于阴，肺血与肺阴津常相互影响，相兼发病，肺血虚证常伴有肺阴亏耗。故肺血虚证的病变特点之一是与肺阴津亏虚并存，二者常相兼为病，难以截然分开。

10 肾生血之生理基础

肾主藏精，为封藏之本、精之处。《素问·上古天真论篇》载“肾者主水受五脏六腑之精而藏之。”精能化血，是化生血液的主要物质，张介宾也以为“肾为精血之海”。在中医理论中，精血互化，精血同源，肾精可化为髓，髓充于骨亦可化为血。此外，肾也可辅助它脏生血，如《张氏医通》云“精不泄，归精于肝而化清血。”张介宾言：“肾之精液入心化赤而为血。”可见肾对血液的化生起着重要作用，诸多用来治疗哮喘的名方如苏子降气汤、金水六君煎、贞元饮等，都有熟地、当归等养血上品。临床上的实验研究也表明，通过补肾填精法能够影响造血干细胞的增殖与分化，促进造血功能而“化血”[9]。

11 肾血虚致哮的病机相关性

11.1 精血同源，互滋互化

《诸病源侯论》曰“精者，血之所成也”。肾受五脏六腑之精而藏之，反之，若五脏六腑之血亏虚，则肾藏之精不足，精血难以互生，则致诸疾丛生。“正气存内，邪不可干”，若有小儿禀赋不足，先天之精不足，影响脏腑的功能活动，肾精亏虚则气不归根，肺失宣降，而先天不足则机体抗邪能力降低，“肺为娇脏、最易感邪”，故易诱发哮喘。肾藏后天之精，来源于五脏六腑，如难治性哮喘反复发作，影响肺之生理功能，再加上其它病理因素的形成，如痰、瘀等，亦可导致五脏之精损耗，终致肾精不足，故肾精不足与哮喘发作相互影响[10]。

此外，“冬不藏精，春必病温”，肾精不足，体内正气亏虚，人体对疾病的免疫力和抵抗力会相应下降，外界环境稍有变化则易诱发哮喘。

11.2 肾为气之根，血为气之母

血为气阳之母，血之所以可以化气，一则因为气依附于血而存在，二则因为与气生成有关的肺脾肾等脏腑同样需要血的滋养方能化生成为人体之气，故“血旺则气旺，血盛则气盛”。正如临床所见，肾疾久病血虚之人，如西医肾性贫血等，多有气虚之象，故而治疗之时多以补血益气之品同用。肾为气之根，主纳气，肾藏血不足，气失摄纳，致气不归根，则呼吸不合，气机出入升降失常，赵献在《医贯》云：“真元耗损，喘出于肾气之上奔，素日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元也。”若有肾血虚旷日者，津血乏源则脉道滞涩而易形成瘀血，痰瘀互结致气道狭窄，又可因血不荣脉而致气道痉挛。

此外，“隐秘性肾虚”一直存在于哮喘发作期和缓解期，采取统筹补肾益气法医治，发时治肺兼顾肾，平时要治肾兼顾肺，可降低气道高反应性，减轻气道炎症和气道重塑[11]。“痰”的产生亦与肾紧密相关，肾气亏虚则肺、脾失肾阳之温煦，使得肺失通调、脾失健运，伏痰内生。俞景茂也认为肾虚是哮喘痰饮形成的根本所在，肾之气血阴阳不足则致肺脾气虚，运津失司，卫外不固则哮喘频作[12]。

12 小结

人是一个有机的整体，五脏的重要生理功能都参与了血液的生成，五脏协同，方可化生一身之血。五脏皆可生血，五脏血虚亦会导致哮喘发生，诸多医家在临床诊治时以“痰”为哮喘主要病理要素，痰与瘀关系密切，在医治时多以活血化瘀之法，以期去除哮喘之宿根，哮喘涉及多脏，往往虚实挟杂，五脏血虚致哮这一病机也应当得到重视，对于血虚所导致的哮喘，应用补血养血之法为重要前提，助推五脏生血功能的发挥，在哮喘临床治疗中亦可提高临床疗效，笔者认为从血虚辨治哮不失为一种新的有效的辨治思路，有可能获得我们意想不到的满意疗效。

13 讨论

血虚之证在《中医诊断学》主要提及了心血虚、肝血虚、心肝血虚等，却少有论及肺血虚、肾血虚、脾血虚；历代文献也同样对肺脾肾三脏血虚少有论述。但并不是不存在。从生理上来看，人体血液的生成与五脏有关，且与脾肾更为密切。脾胃者，后天之本，气血生化之源，脾病则血之化源不足，则何以不产生脾血虚之证?肾主藏精，主骨生髓，髓充于骨乃化为血，肾精不足，精血转化不能，亦可在临床上形成肾血虚的病理改变。肺主一身之气，周身之精微物质在肺气参与下化生为血，并输布于五脏六腑、四肢百骸，以此保证人体正常生理功能，故肺气亏虚而致不能化生血液，出现肺血虚也是符合逻辑的。

结合现代医学，肾性贫血、肺性贫血、脾性贫血也并非罕见，其中肾性贫血最为常见。研究发现，血虚证患者的血红蛋白含量与血虚证的程度和症状出现率存在一定关系，即血红蛋白含量越低，血虚证的程度与症状出现率越高[13]，贫血是反复哮喘发作的独立危险因素，目前尚不能将其与中医脏腑理论等同，但是它们之间仍有不少共性。如慢性肾小球肾炎患者，由于肾脏损害，其分泌的红细胞生成素减少，则会导致贫血，同样肺脏、脾脏本身的病变也可以出现贫血。因而血虚之病，不能仅局限于心、肝两脏，应是五脏共有。

《内经》之五脏生血理论超越了现代西医的逻辑范围，本质上而言，五脏之“血”是指血中精微，是生命的源泉所在，“血”于五脏化生并濡养本身，从而保证肺宣发肃降、通调水道功能的正常运转。故笔者认为五脏生血不足导致血虚致哮这一病机应得到大家重视，这不仅能够拓展中医哮喘的病机学说，又可以为临床医治哮喘提供新途径新思路，进一步提高临床疗效。