截肢患者常见并发症的治疗和预后的现状

陈雨霖，任为

(重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016)

0 引言

当肢体的坏死无法避免，截肢是一种能够有效消除坏疽、缺血和感染组织的终极治疗选择，据统计[1]，每年因各种原因而导致截肢的患者约5.8-31/105，周围动脉疾病和糖尿病，是导致下肢截肢的主要原因，且大多数该类患者年龄超过65岁，身体状况差，合并症多，死亡率高[2]。在接受下肢截肢手术后，约6%~20%的患者在医院内死亡[3]，且有较多患者合并有如残肢痛、幻肢痛、残端感染、残端出血等并发症[4]，影响患者术后康复及生活质量，也极大地增加了个人及社会的经济负担。本文通过对国内外文献查阅及整理，对截肢患者的术后并发症的治疗及预后进行综述，以作参考。

1 局部并发症

1.1 出血

据报道，约有3%-8%的患者行下肢主干截肢后因出血而再次行手术治疗[7,8]，究其原因，一方面与抗凝或抗血小板药物的使用有关，另一方面与术中止血不彻底、血管结扎线头脱落、血管结扎处组织坏死、创伤等有关[5]，但由于约一半的下肢截肢患者合并有深静脉血栓[6]，故除非有禁忌证，否则该类患者仍应接受预防深静脉血栓的治疗，即便会增加出血和血肿的风险。因此需要密切观察手术切口敷料、引流量及性状、患肢颜色和皮温、生命体征等，以判断是否存在创面出血，而根据出血部位及程度，可以采取药物止血，或使用止血带、敷料压迫、缝扎、钳夹等方式止血，而对于大血管或压迫止血等方法难以达到满意止血效果时，则需进行手术止血[7]。

1.2 感染

下肢截肢患者尤其是主干截肢患者术后伤口感染的可能性较高，膝关节以下残端感染率明显增高，其感染风险增加与糖尿病、术前伤口感染、营养不良、恶性肿瘤、高龄、吸烟、肥胖、人工移植物等因素有关。围手术期预防性使用抗生素已被证明可以减少残端感染和翻修手术的发生，由于引流管会使手术部位感染风险增加，且引流管不会降低血肿的形成率，所以目前的文献证据不推荐截肢后常规引流[8]。对于表皮感染可以通过使用广谱抗生素、拆除皮肤缝线、放置引流条等来治疗，更深处的则感染除有针对性的使用抗生素外，需要更积极的引流和清创，充分清除积血、积液和坏死组织促进伤口愈合。目前认为，相较于传统的干性愈合方式，湿性愈合更能够提高表皮细胞的迁移速度，防止伤口粘连而对伤口造成的二次伤害，同时可以加快坏死组织溶解速度，被认为是所有需填补缺损的伤口愈合的标准手段[9]。负压封闭引流技术(VSD)将负压引流和封闭性敷料相结合，在产生防水和隔菌的同时，利用持续负压清除积液、细菌毒素和炎性因子等，减轻组织肿胀并促进肉芽组织的生长，其治疗效果优于传统换药，特别是对于血管性或糖尿病性溃疡、坏疽等，该技术明显优于湿性创面方法[10]。

1.3 关节挛缩

由于疾病进展过程中以及截肢术后的关节活动减少，或是由于过度纤维化等原因，部分截肢术后的患者会发生关节挛缩，下肢主干截肢患者中，髋关节和膝关节屈曲挛缩如达到一定程度，将不能进行有效的假肢行走，发生严重的挛缩时，可能无法通过物理治疗或手术治疗来纠正。使用坚固且有一定活动度的敷料可以预防膝关节挛缩，并应尽快进行术后的膝关节锻炼计划。髋关节屈曲挛缩可以通过短暂的俯卧位得到缓解。对于已经发生的关节挛缩，可以使用非手术治疗与手术治疗。常见的非手术治疗方法包括牵引、热疗或超声波等物理疗法、支具、肉毒毒素等药物注射、运动疗法，手术治疗则主要包括关节松解术、肌腱延长术、关节融合术等[11]。

1.4 残端问题

较多截肢患者会因残端软组织臃肿、瘢痕、溃疡、神经瘤、骨刺等情况而面临残端翻修手术，否则可能影响假肢穿戴或引起疼痛，术中冲洗、对残端的修整、彻底止血、残端骨膜缝合封闭等可以预防残端问题的发生，同时需对血管疾病、糖尿病积极治疗，以防对伤口愈合产生影响，另外选择合适的截肢平面是手术成功及切口愈合良好的重要前提，否则可能面临多次截肢及死亡率的增加。如确定已形成骨刺，可以通过手术方式切除，但骨刺切除也可能带来严重的并发症，如伤口感染、周围神经结构破坏、术后疼痛等，目前还少有研究评估合适的切除时机和复发风险，目前已有不同的新疗法用于治疗截肢后的骨刺形成或异位骨化，如径向冲击波疗法(Radial shockwave therapy)等，在部分研究证明这些新疗法对骨刺和异位骨化有一定的效果，但其有效性仍需进一步研究，未来将可能有更多安全有效的方法来治疗这一问题[12]。

2 全身并发症

2.1 静脉血栓栓塞

下肢截肢术后的深静脉血栓风险极高，预防性使用低分子肝素则可以将这一风险大大降低，对于普通患者首选低分子肝素，对于严重肾功能不全或体重小于45kg的患者首选普通肝素。如已确诊形成了深静脉血栓，在无禁忌证的情况下需立即进行抗凝或溶栓等治疗，建议尽快使用肠外抗凝药物如低分子肝素联合维生素K拮抗剂，口服新型抗凝剂如Xa因子抑制剂等因其出血风险低已越来越多的使用。对于严重大面积的血栓形成或股青肿，单纯抗凝是不够的，因其无法有效的预防血栓形成后综合征(PTS)的发生，故应进行导管溶栓或经皮机械性血栓切除术，尽快复通阻塞的静脉，缩短治疗时间，降低PTS发生率。另外在接受抗凝溶栓治疗的同时，应注意抬高患肢，避免按摩、理疗等物理治疗，防止血栓脱落。对于肺栓塞、有抗凝禁忌或发生抗凝并发症的患者，可以考虑安置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞的发生，但并不意味着全部深静脉血栓病人均应安置滤器，因其本身作为人工血管移植物会加重血栓的形成，故应严格把握适应症，并在选择临时或永久滤器上再三权衡，以减少并发症的发生。血栓治疗1周后或肢体肿胀消退后应穿戴弹力袜2年，以预防及缓解PTS[13]。

2.2 心脏

心脏时间与截肢患者围术期和术后死亡密切相关，因血管疾病而导致截肢的人患心血管疾病的风险明显增加，并与围手术期和术后的死亡率增加有关，有研究表明，经股截肢患者和经胫骨截肢患者的围手术期心脏时间发生率分别为6.8%和3.6%[14]。抗血小板药物、β受体阻滞剂以及他汀类药物均已被证明可以减少下肢截肢术后患者死亡事件的发生，故在排除禁忌证后，围术期及手术后均应考虑使用。但调查表明，仅有少部分患者在围手术期接受了预防心脏事件的药物治疗，仅有44.7%的下肢截肢患者在术后一年后仍在使用他汀类药物，故在预防截肢患者心脏事件的发生上，我们的关注度仍需进一步提高[15]。

2.3 肺部

下肢主干截肢后的肺部并发症发生率大约为5%，在一项针对2879名创伤后截肢患者中这一发生率甚至达到21.1%，肺栓塞发生率为5.9%[16]，高龄、长期吸烟是术后肺炎发生的独立危险因素，术前风险评估和术后的护理，围手术期使用支气管扩张剂和糖皮质激素，加强活动和深呼吸锻炼可以预防术后肺炎。肺栓塞的预防主要在于预防深静脉血栓的形成或防止血栓脱落，已在前文阐述此处不再重复。肺栓塞的诊断主要通过临床症状、D-二聚体、

2.4 卒中

卒中是下肢截肢术后患者相对少见的一种全身性并发症，其发生率通常不足1%，但仍可能引起严重的后果，其原因可能跟感染、心脏事件、肺栓塞等有关。手术后有效的抗感染、预防心脏、静脉血栓事件的治疗可以预防卒中的发生，而一旦已经发生卒中，除维持呼吸、循环、体温等生命体征平稳外，应根据情况尽快进行改善脑循环的特异性治疗，主要包括：静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法，但应严格把握适应症以及禁忌证[17]。

2.5 肾衰竭

截肢患者由于急性失血、多发伤、全身麻醉、药物、以及任何其他引起低血压和器官灌注不良等原因都会使其面临急性肾损伤的风险，且对于创伤患者，其截肢后急性肾衰竭的发生率高达15.1%[16]，严重的肾损伤与住院时间延长、费用高、和高死亡率有关[18,19]，尤其对于截肢患者来说，大部分患者年纪较大，基础疾病多，在遭受了麻醉、手术等巨大创伤后，如再合并急性肾功能衰竭，死亡风险将大大增加。围术期保证肾灌注量，静脉补液水化，使用利尿剂，肾血管扩张药等均可以降低肾损伤的风险。对于已经发生急性肾衰竭的患者，如有明确的病因如血容量不足、肾动脉狭窄等，去除病因不应该被忽视，此外，有潜在的肾损伤的药物应尽可能停止使用，进一步的治疗策略则是基于急性肾衰的后果及并发症而对症进行，比如容量扩张、电解质失衡、心包积液、尿毒症等[20]。目前尚不清楚早期进行肾脏置换是否能改善预后，现有的相关研究结论不尽相同，但倾向于早期肾脏置换治疗是不必要的，然而如果病人的生命受到威胁，则必须立即进行透析治疗[21-23]。

2.6 精神性并发症

血管异常而导致的截肢与抑郁风险增加有关，其患病风险在3%-51%之间，且在截肢后两年内抑郁症状增加，两年后抑郁症状水平和人群正常水平一致[24]。创伤后应激综合征(Post-Traumatic Stress Disorder)多与退伍军人的创伤有关，超过85%的创伤后应激障碍在事件发生后表现为急性焦虑症。对于抑郁或焦虑等精神异常的管理障碍主要在于个人、家庭和专业人士未能认识到这种情况，因此这些精神异常通常会成为慢性疾病，且可能引发其他复杂的心理社会因素，比如失业、关系破裂、酗酒和吸毒[25]，且在一项研究中，16%的截肢术后患者有过自杀念头[26]。故对于截肢后患者的精神状况评估，以及异常发生后的及时干预是十分必要的，这需要外科医生、精神科专家以及患者家庭的共同配合。

2.7 疼痛

几乎全部的截肢患者伴有残肢慢性疼痛，其原因主要与残端缺血、感染、神经瘤、骨刺形成有关，这种疼痛通常是局限性的，可以通过镇痛或麻醉药物的使用来暂时或永久性的缓解。目前报道的对于神经瘤的治疗可以通过聚焦射频波、注射神经毒素、神经瘤切除等方式处理[27]。对于骨刺形成所致的残肢疼痛可以考虑物理疗法或手术方式切除[12]。幻肢痛是与残肢疼痛相关但又不同的一种疼痛，其被认为是疼痛性神经瘤和中枢神经系统等多个层次之间的复杂相互作用，导致皮质重组，比单纯神经瘤性疼痛更难预防和治疗。根据不同的诊断标准，不同文献报道的发生率从5%-85%不等，加巴喷丁等神经调节剂可能对幻肢痛有一定作用，但最近的meta分析未能证明任何包括该类药物在内的治疗措施对幻肢痛治疗的有效性。手术治疗对部分幻肢痛患者有一定的效果，未来对幻肢痛的治疗可能会集中在手术上的改进，但仍需要进一步的研究来证明其效果，总的来说，目前对于幻肢痛的预防和治疗仍无普适且有效的方法，多模式疼痛管理仍是目前针对截肢患者康复的基石[27]。

3 预后

3.1 再截肢

继发于外周动脉疾病和糖尿病的伤口并发症占再入院患者的49%，并会导致额外的再截肢，糖尿病、肾功能不全、吸烟、ABI异常被证明与再截肢风险增加有关[28]。有研究表明，约26%的患者在截肢术后1年内接受了同侧再次截肢，其原因主要包括残端未愈合、创面局部感染、翻修以方便假体穿戴等[29]。再截肢会对活动产生不利影响，且会增加死亡率，故保证伤口愈合、避免再截肢是至关重要的，一方面需严格控制血糖、保护肾功能、戒烟、改善残肢循环，另一方面首次截肢时应选择恰当的截肢平面，不可一味的追求较低的平面而忽略残肢愈合的可能性，一旦愈合失败而不得不行再次截肢，对患者的打击是巨大的。

3.2 生存情况

下肢截肢术尤其是主干截肢的死亡率很高，30天内死亡率为7%-22%，术后1年死亡率约34%，经股截肢与75岁以上的高龄患者死亡风险进一步增加。5年死亡率则更高，总体而言对于任何截肢患者，其总的5年死亡率从53%-100%不等，主干截肢的患者5年死亡率为40%-82%。膝下截肢术后死亡率为40%-82%，膝上截肢术后死亡率为40%-90%。增加死亡率的危险因素包括年龄、肾脏疾病、近端截肢、糖尿病、外周血管疾病以及截肢后体重的明显增加或减少[29,30]。

4 小结

综上所述，截肢手术的合并症多，死亡率高，面对肢体可能无法挽救的患者，外科医生需严格把控适应证，否则截肢而带来的残疾反而会导致心输出量减少、康复需求增加，甚至加速死亡。术中的精细操作、围术期对患者基础疾病的调控和对各系统并发症的预防和治疗是十分重要，尤其是对那些高风险的患者，这可以有效的降低截肢患者的并发症发生和死亡风险。部分并发症的治疗效果仍不理想，未来仍需要进一步的研究来减轻患者的痛苦。