慢性心力衰竭合并甲状腺激素异常的中西医研究进展

邵婷凯，李彩荣，王大英

(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

0 引言

慢性心力衰竭(简称慢性心衰)是一种由结构或功能性心脏功能障碍引起的临床综合征，导致心室充盈或射血功能障碍。其疾病进程中常伴随着大量的神经内分泌紊乱和代谢障碍，其中甲状腺激素(thyroid hormone，TH)水平的变化已逐渐成为心血管领域的热点研究对象。由于心衰疾病病程漫长，患者长期面临服药，反复住院及生活质量下降等问题，受这些因素的影响，心衰患者常伴有不同程度的抑郁及焦虑情绪，伴随着疾病的进一步进展，从而引起甲状腺激素水平的异常变化[1]。近年来有越来越多的研究发现心力衰竭与甲状腺激素之间存在一定关联性。就此我们将分别从中西医角度作一综述。

1 慢性心力衰竭的流行病学

慢性心力衰竭是全球范围内的重大健康问题。根据全球地区的流行病学调查研究显示[2]，心衰以老年人为主要发病人群，且呈现大幅增长的趋势，80岁及以上人群心衰的发病率已高达20%以上。另外，据相关统计显示[3]，心力衰竭患者5年致死率远远超过了一些肿瘤疾病，在我国该病的发病率约达0.9%，每年新增心力衰竭患者高达50万例[4]，且呈现年轻化态势，严重威胁着人类的生命和健康[5]。虽然大多数突发急性心血管意外人群都能及时获救，但是心脏功能受损往往是不可能完全逆转的，多数患病者经过治疗后都会遗留心功能障碍，随着疾病进一步发展，最终走向心力衰竭[6-7]。

2 慢性心力衰竭焦虑抑郁情绪与甲状腺激素之间的关系

慢性心力衰竭患者常合并有焦虑抑郁情绪，这种情绪将直接或间接影响心力衰竭的病程进展及预后。但因多数心力衰竭患者不愿面对与承认自己的焦虑抑郁，且临床医生也普遍将其认为是心衰正常的表现，未引起重视，故很少进行干预治疗。目前已有研究发现，紧张或焦虑等消极情绪容易引起血管痉挛，导致血压升高，同时还会兴奋交感神经，加快心室率，使得心肌耗氧量增加，从而诱发和加剧心绞痛，最终使得心血管意外事件高发[8]。国外学者Habib[9]发现不同程度焦虑抑郁患者的血清甲状腺激素水平均出现相应变化，且与焦虑抑郁等情绪障碍的严重程度成相关性，也由此表示焦虑抑郁情绪与甲状腺激素水平的波动有一定关联性。此外，欧洲一项调查研究显示甲状腺功能异常，特别是甲状腺功能减退，与抑郁症的严重程度有关，并与抑郁症的不同精神病理特征有关；而且甲状腺疾病常合并出现不同程度的心血管疾病[10]。

3 甲状腺激素与慢性心力衰竭关系的现代研究

3.1 甲状腺激素对心脏功能的影响

甲状腺激素(TH)受体存在于心肌和血管组织中，TH浓度的细微变化即可以直接影响心血管的生理病理功能[11]。甲状腺激素通过多种机制影响心血管功能。甲状腺激素与心肌细胞中的甲状腺激素受体-α结合以调节基因表达[12]。具体效应包括肌球蛋白重链α的上调和肌球蛋白重链β的下调以影响收缩功能，通过诱导SERCA2a和下调磷酸腺苷来调节循环，以及通过β1肾上腺素能受体的上调来增强肾上腺素能反应性。另外，甲状腺激素的缺乏也影响甲状腺激素反应基因的转录，因为当配体缺乏时，这些基因被甲状腺激素受体抑制[13]。此外，甲状腺激素通过直接结合特定的靶标，包括细胞膜和线粒体膜上的离子通道，对心肌细胞产生多种非基因效应[12]。甲状腺激素通过增加血管平滑肌中一氧化氮的产生和小动脉中钙的再吸收来刺激血管舒张，导致冠状动脉血管紧张度降低和全身血管阻力降低。总的来说，甲状腺激素缺乏导致收缩性降低、全身血管阻力增加和心动过缓，而甲状腺激素过多导致收缩性增加、肾素-血管紧张素-醛固酮轴激活引起的血容量增加、肺动脉高压和心动过速[14]。显性甲状腺机能亢进和显性甲状腺机能减退都会增加心力衰竭的风险。亚临床甲状腺功能障碍患者甲状腺状态的细微变化也与心力衰竭的发生有关[15]。

3.2 慢性心力衰竭血清甲状腺激素水平变化

心血管疾病可能会导致TH浓度的改变(特别是低三碘甲状腺原氨酸综合征)，这与心衰的高发病率和死亡率相关[11]。随着越来越多的临床研究显示心力衰竭(heart failure，CHF)患者多合并出现正常甲状腺功能病态综合征(Euthyroid sick syndrome，ESS)，即血清甲状腺激素水平呈现出血中FT3水平下降、FT4水平下降或正常、TSH正常、rT3升高，这无疑说明心力衰竭与ESS之间有一定关联[16-19]。另外甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退以及亚临床甲状腺功能障碍等也与心力衰竭互为影响。Bin Wang等[20]通过系统回顾及荟萃分析研究发现心血管疾病患者中 ESS的总患病率达21.7%，其中心力衰竭患者的ESS患病率最高。Pimentel等[21]也对心力衰竭功能分级与ESS的相关性进行了临床研究，结果显示随着心功能分级的增加，ESS的发病率也随之上升。这也进一步表明ESS可作为心力衰竭患者疾病预后的预测指标。国内学者刘飞[22]曾对近800例心力衰竭患者的心功能分级、左心室射血分数(LVEF)和甲状腺激素水平进行了监测与对比，结果发现心力衰竭的严重程度与甲状腺激素水平相关，心力衰竭越严重，血清中甲状腺激素FT3下降越明显，这也证实了慢性心力衰竭患者多合并ESS。总之，甲状腺功能障碍已知会影响心脏功能，是发生心力衰竭的危险因素。

4 慢性心力衰竭甲状腺激素异常变化的意义与治疗

目前已有研究证实甲状腺激素对心力衰竭患者影响具有相互性，在心脏出现功能障碍的时候，往往会伴随着甲状腺功能的失调；反之，当甲状腺代谢紊乱的情况下，心脏功能也会出现相应受损[23]。只有当甲状腺激素水平被控制在适当的浓度时，心脏功能才能恢复。由此可见，甲状腺激素在预测心力衰竭患者的预后和病情严重程度方面起着重要的作用[24]。目前国内外均有学者提倡将甲状腺激素替代治疗加入心力衰竭临床治疗中，虽然有研究显示短期内小剂量使用甲状腺素有一定疗效，但其作用机制尚未明确。

近年来中医药在治疗心衰及甲状腺代谢紊乱方面也进行了较多研究，目前已明确证实中医药能够有效影响心衰合并甲状腺激素代谢异常患者的甲状腺激素水平，从而达到更好的心衰治疗效果。

5 中医对慢性心力衰竭与甲状腺功能障碍关系的认识

5.1 中医古籍的认识

5.1.1 中医基础理论

在中医古籍中并无心衰及甲状腺功能障碍等病名的确切记载，但根据心衰常见的呼吸困难、水肿等临床表现，其应当属于祖国医学中“心悸”“水肿”“喘咳”“怔忡”等疾病范畴。正如《黄帝内经·素问》中记载“腹大胫肿，咳喘身重”；“夫得卧，卧而喘者，是水气之客也”，又如《金匾要略》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”中医认为，心衰以本虚标实为主要病机，本虚主要表现为气阳两虚。心主血脉，全身血液的运行与输布有赖于心气心阳的温煦及推动，气阳两虚则会造成血脉受阻，并易形成血瘀水停、痰湿内阻为标的实证表现[25]。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》将心力衰竭分为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀[26]。

中医学者周映伽[27]通过对相关中医古籍进行查阅，发现所有甲状腺功能障碍性疾病均可以归属中医“瘿病”范畴。中医认为瘿病病位主要在肝，肝主疏泄、调畅情志，一旦肝失疏泄，则会出现情志失调，因此瘿病多合并有情志问题。正如宋代医家严用和在《济生方·痹瘤论治》[28]中记载到“瘿瘤多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。再有著名中医学家陈言，著有《三因极一病证方论·痹瘤证治》[29]一书，书中有云“瘿瘤乃因喜怒忧思所郁而成也”。从这些医家的论著中可以看出，肝失疏泄、情志失调是瘿病重要的病因。

5.1.2 心与肝的相关性

5.1.2.1 经脉联络

在经络循行上，心肝两脏通过经脉彼此联系，《医宗必读》中有云：“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺。”手少阴心经起于心中，从胸走致手交与手厥阴心包经，然后与足厥阴肝经在胸中相交。而足厥阴肝经与足少阳胆经表里相连，在《灵枢·经别》中有记载：“足少阳之经，绕骼入毛际，合于厥阴；别者，入季肋之间，循胸里，属胆，散之肝，上贯于心。”

5.1.2.2 功能相关

心主血，心乃全身血液运行的枢纽，肝藏血，肝是储藏和调节血液的重要脏腑。两者相互配合，共同维持血液的在脉管中运行。王冰所注释的《黄帝内经素问》中道“肝藏血，心行之”。全身血液充盈，肝有所藏，才能发挥其贮藏血液和调节血量的作用，以适应机体活动的需要，心亦有所主。心血充足，肝血亦旺，肝所藏之阴血，具有濡养肝体制约肝阳的作用。所以肝血充足，肝体得养，则肝之疏泄功能正常，使气血疏通，血液不致瘀滞，有助于心主血脉功能的正常进行。正如清·唐宗海《血证论·脏腑病机论》[30]说：“肝属木，木气冲和调大，不致遏郁，则血脉得畅。”名老中医王行宽[31]擅长从肝论治心血管疾病，通过多年的临床经验总结出了“心肝同治”的治疗思路，根据现代中医学者们在王老医案及著作中认识到，其主张肝失疏泄功能失调，首先损害心主血脉的生理功能。这也是为何王老如此强调治心兼须治肝的论治思想，其认为只有肝主疏泄功能正常，心脉才能得以调和，如此心脏功能才能正常运行。

5.1.2.3 五行关联

《素问·阴阳应象大论》有云“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血”。心属火，肝属木，根据《内经》中描述“木曰曲直”，木有生长、柔和的生理特性，“火曰炎上”，火具有炎热、光明的生理特性。心与火之间相互联系，即心肝互为关联，木火相生，心肝在五行相生关系中为“母子关系”，互为根本。两脏生理病理相互联系，即肝木通过生心火进而生血脉，心火的温煦、心血的运行需要靠肝的疏泄条达来维持正常，肝的疏泄条达又以心血的充足为物质基础。《难经·第七十七难》有云：“子能令母实，子能令母虚。”若心脏出现病变可累及肝脏，临床上心脏疾病日久不愈，到后期肝气郁滞，情志失调，往往在心功能受损的基础上合并出现胸胁胀满等肝脏病变的临床表现。同样肝气郁结，影响气血正常运行，导致气滞血瘀，最终瘀阻心脉，引发心脏疾病。

5.1.2.4 情志关联

《灵枢·本神篇》所言：“肝藏血，血舍魂……心藏脉，脉舍神，随神往来者，谓之魂。” 心主神志，肝主疏泄。人的精神、意识和思维活动，虽然主要由心主宰，但与肝的疏泄功能亦密切相关。血液是神志活动的物质基础。心血充足，肝有所藏，则肝之疏泄正常，气机调畅，气血和平，精神愉快。肝血旺盛，制约肝阳，使之不亢，则疏泄正常，使气血运行无阻，心血亦能充盛，心得血养，神志活动正常。《薛氏医案·求脏病》亦云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”现代研究发现情志失调是慢性心力衰竭发生发展的主要诱因之一，因此中医学者们在心衰疾病的治疗上同样注重以心为主，兼顾肝脏，从而达到更好的治疗效果。

6 中医药在慢性心力衰竭患者血清甲状腺激素水平变化中的作用

近年来中医药治疗心力衰竭积累了丰富的临床经验。现代中医学研究表明，中药及其成分具有多种靶向效应的药理作用，其对神经内分泌亢进和预防心室重塑方面有很好的作用。这无疑为临床治疗心衰疾病提供了新的思路与方法。目前在心衰的中医治疗中，大多数中医学者基于心衰的病因病机入手，遵循益气温阳的治疗大法，并针对以心为主，兼顾它脏，共同达到治疗的目的及效果，其中从肝论治已经取得一定效果，根据现有研究表明益气温阳及从肝论治在治疗心衰的同时也作用于患者的甲状腺激素水平，有助于更好的改善患者预后。

6.1 益气温阳法对慢性心力衰竭合并甲状腺激素水平异常的影响

周红妮[32]临床研究发现益气温阳强心汤不仅可以有效治疗心衰，还能够改善心衰患者的甲状腺功能水平。李慧[33]曾用加味参附颗粒治疗心力衰竭合并甲状腺异常患者，结果发现不仅可有效缩短心衰治疗疗程，还能有效纠正甲状腺激素代谢紊乱。孙晓朋[34]在观察加味真武汤治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭的临床疗效中发现加味真武汤在改善患者的心脏功能同时，还可以作用于甲状腺功能，改善甲状腺激素代谢障碍。李成林[35]运用益气温阳法治疗充血性心力衰竭，结果发现不仅能有效改善心衰患者病情，而且随着心衰的改善，血清中T3、FT 3、FT4也会显著升高，因此，不难看出加用益气温阳法对改善甲状腺激素水平异常的心力衰竭患者有一定的疗效。

6.2 从肝论治慢性心力衰竭对甲状腺激素水平的影响

中医从肝论治慢性心衰已经取得一定的效果。胡德胜[36]发现活血化瘀、宣痹通脉等心衰常用中药，如乳香，没药，丹参，桃仁，延胡索，红花，穿山甲，郁金，牛膝，益母草等，绝大多数入肝经。薛金贵[37]运用疏肝解郁，活血利水的自拟方(柴胡、枳壳、赤芍、当归、川芎、猪苓、茯苓、白术、郁金、炙甘草)治疗了30例心力衰竭合并抑郁的患者，并与常规西药治疗组进行对照，研究结果显示加用中药治疗后效果优于常规西药治疗组。现代中医学家董耀荣教授[38]擅长以理气疏肝活血治疗心系疾病，他主张“以肝论治，心肝同治”的治疗原则，临床治疗中喜以柴胡、郁金等疏肝药物与丹参、红花等活血药物相结合治疗心血管疾病。

7 结语

现代医家对慢性心力衰竭的病因，病机和治疗都有着一定的认识，并创立了许多有效治疗心力衰竭的经验方，能够很好的改善患者预后，提高生存质量。但目前中医药治疗心力衰竭的疗效评价上仅集中于临床疗效上，极少阐述心力衰竭的病理生理机制。随着医学的不断发展与进步，用中医药治疗心力衰竭时不能只简单地达到其临床效果，而还在现代方法的基础上，对其作用机制进行阐明。慢性心力衰竭患者的血清甲状腺激素水平可以用作客观的实验室指标，以判断疾病的严重程度，预后和评估治疗效果。但是该机制尚未明确，需要进一步研究。对于心衰合并甲状腺激素异常，是否需要行甲状腺激素替代治疗仍然存在较多争议。虽然目前有研究显示短期内小剂量使用甲状腺素对治疗心衰有一定效果。但使用甲状腺激素来治疗心衰合并甲状腺激素异常还处于探索阶段。没有明确治疗方案及效果。随着进一步研究，甲状腺激素可能作为治疗心衰合并甲状腺异常有效方法。目前关于中医药对慢性心力衰竭甲状腺激素的干预研究仍然有限，虽然部分文献表明益气温阳及从肝论治对其有一定疗效，但其作用机制还未完全阐明，需通过更多大规模的基础及长期临床研究来支持。