肛周疾病术后切口疼痛新进展

张梅，廖理芳

（1.合肥市第二人民医院 普外三科，安徽 合肥 230011；2.合肥市第二人民医院 普外科，安徽 合肥 230011）

0 引言

近年来，由于不良的饮食与排便习惯、快节奏的生活方式和高压力的工作环境等[1]众多因素所带来的影响，使得临床中较为常见的结直肠肛门疾病(主要包括了结直肠癌、痔、肛周脓肿、肛瘘、肛裂等)患者的总人数持续升高。据相关的统计数据表明，我国现阶段结直肠肛门部疾病人群的患病率达到了50.10%，手术治疗仍是目前临床上治疗肛肠疾病患者最为有效的手段，但是，由于手术难度较大、切口较深，且肛周较为敏感，所以，术后疼痛已经成为该类患者在接受手术治疗后最为常见的一种并发症，给患者造成的痛苦与肛门功能损伤均较为严重，同时，这也给患者自己及广大肛肠专科临床医护人员造成了十分严重的顾虑和困扰。为处理这些问题，下面本文就对肛周疾病术后疼痛的具体引发原因及其处理对策做一综述如下。

1 肛周疾病术后疼痛的对症处理措施

1.1 中医专科治疗。中医传统理论认为：“通则不痛”，气滞血瘀以及湿热滞留导致机体於堵是引发肛肠疾病术后疼痛的主要原因；临床中在治疗肛周疾病术后疼痛期间，多以梳理脉络通畅，推动气血运行、消肿止痛、清热解毒等为主要手段。现阶段，中医专科临床医生使用较多的治疗方法主要包括了针灸、针灸联合穴位埋线、针灸联合中药熏洗、耳穴埋豆、穴位贴敷等。钱雄杰[2]研究表明，针刺承山、长强、次髎、三阴交及百会穴不仅能够有效减轻痔术后患者的疼痛程度，还能够降低其术后不良事件的发生；吴君怡[3]等对36例痔术后患者采用电针围刺病灶边缘，发现治疗后8h内视觉模拟评分法（VAS）评分、治疗后24 h及48 h的VAS评分、首次排便的VAS评分均明显低于对照组；张锦[4]对肛肠疾病患者在术后选用黄柏、苦参、黄芩、黄连、川芎熏洗结合针刺痔疮穴，比较对照组，发现观察组患者术后切口渗血、水肿、疼痛的持续时间及切口愈合康复的时间均明显缩短；林晶[5]使用苦参汤方熏洗联合艾灸护理40例肛瘘患者，发现对照组患者术后镇痛效果及满意度均明显低于观察组患者。综上所述，中医针灸、中药熏洗、耳穴贴压、穴位贴敷等方法对治疗或者缓解肛周疾病术后疼痛的效果均较为明显，但是，传统的针刺、穴位埋线、耳穴埋豆等操作需要更为精准的穴位定穴和中医专科医护人员进行操作，对综合医院的肛肠科医护人员来说存在一定的局限性[6]。

1.2 栓剂、膏剂等局部用药及联合辅助治疗。栓剂、膏剂的使用是肛周疾病术后最为常见的辅助治疗手段之一，特别是对于缓解术后局部的肿胀、疼痛等均具有十分明显的效果，主要包括太宁栓、马应龙痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓、湿润烧伤膏等[7]。曲洪亮[8]对痔切除术后患者使用湿润烫伤膏涂抹换药，发现观察组患者术后60 h内的疼痛度、尿潴留的发生率及术后创面愈合时间均明显优于对照组患者。但是，伴随着快速康复理念的兴起，有很多临床医生开始使用栓剂或者膏剂联合其他相关辅助治疗。徐志伟[9]联合龙珠软膏、肛泰软膏、复方角菜酸酯乳膏等予以肛瘘患者术后切口应用，认为其用法对缓解肛瘘术后创面止血、减少炎症分泌物的渗出、减轻疼痛、消除水肿都具有较为明显的效果；廖春芝[10]等提出高渗硫酸镁溶液湿热敷及太宁栓纳肛结合红外线照射能够明显减轻产后急性痔疮排便患者的疼痛感；唐俊[11]对肛裂术后患者使用太宁栓塞肛联合黄连膏纱条换药，发现观察组患者术后疼痛消失时间、出血消失时间及愈合时间与对照组患者相比明显更优，有统计学意义。

1.3 口服药物的使用。现阶段，临床医生对肛周疾病术后患者采用口服用药以降低术后疼痛的报道也不少。早期陈恩碧对164例PPH术后患者给予消脱止一M治疗,近期胡延娜[12]、段英华[13]等对混合痔术后患者采用口服地奥司明片结合马应龙痔疮栓换药，发现患者术后肛周切口的疼痛、水肿及肛门坠胀感是有明显缓解效果的，观察组患者术后愈合天数也早于对照组患者；金福树[14]也提出口服七叶皂苷钠片对治疗肛周疾病术后肛门水肿、减轻创面渗液渗血、降低疼痛、促进愈合也具有较好的效果；肖南辉[15]等对30例糖尿病的肛周脓肿手术患者实施加减口服自拟扶正托毒汤（主要成分包括了太子参、黄芪、麦冬等），并联合黄苦痔消肿洗剂熏洗坐浴，发现其镇痛、创面愈合时间及术后的复发率与对照组患者（术后仅有坐浴）相比，有明显的统计学意义；目前，临床中针对肛周疾病术后患者，其口服用药除了止痛药就是地奥司明片这一类改善局部微循环的药物；其他医院具有很多自制的中药方剂，但是，在市场上的应用并不广泛，且此类自制汤药的安全性能及不良反应等有关的研究较少，还有待进一步的辨证应用[16]。

1.4 止痛药物的使用。肛周疾病术后止痛的最为直接且最为有效的方法就是注射或者口服止痛药物。常用的镇痛药物分为阿片类和非阿片类，肛肠科最常用的阿片类药物有地佐辛（最常用）、吗啡、哌替啶、可待因、曲马多等，该类药物能够及时镇痛，止痛效果较好，但是，其毒副作用较多,常见的有恶心、呕吐、心动过速、头晕、定向障碍等，十分严重的患者会出现呼吸抑制等并发症；但是，近年来也有观点认为阿片类药物在使用后也很有可能诱发痛觉过敏，加重术后疼痛，增加镇痛药物的需求，甚至是增加术后慢性疼痛的发生率，所以，阿片类药物在肛周疾病术后的长期使用目前尚有争议。非阿片类镇痛药物主要是非甾体类抗炎镇痛药物，临床应用较多者如酮咯酸氨丁三醇注射液、氟比洛芬酯、塞来昔布等，止痛效果较为良好，但是，对胃肠道黏膜的损伤较大，且具有肝肾毒性，可增加中风的危险性，因此，临床中不宜长期且大量地使用，以尽可能避免不良反应的发生。现阶段，临床医护人员为了提高肛周疾病术后患者的镇痛效果和生活质量，也在积极探索多模式的镇痛方式。徐春燕[17]认为多模式的镇痛护理干预，可以明显降低肝癌术后患者中重度疼痛的发生，同时，对患者术后的不良情绪也具有一定的改善作用；路强[18]对混合痔术后患者行舒芬太尼+盐酸格拉司琼连续静脉滴注联合纳布啡肌肉注射，确实能够较为明显地减轻患者疼痛的剧烈程度，改善其术后睡眠，提高患者的满意度；胡丽霞[19]提倡在肛周疾病患者的围手术期中应对其实施快速康复外科规范镇痛，不仅包括多模式的镇痛，还具有超前镇痛。超前镇痛是指同样的镇痛治疗方法在术前使用比在术后应用的效果更为理想，它更重视镇痛干预的时间；而预防性镇痛是指在疼痛发生之前所给予的持续的、多模式的镇痛治疗，覆盖整个围手术期间，它更看重镇痛措施的实施质量和持续时间。目前临床中对于肛周疾病患者在围手术期中使用超前镇痛及预防性镇痛的相关对比研究依旧较少，还需要进一步探讨、研究与完善。

1.5 镇痛泵（PCA）。自控镇痛泵利用计算机控制的微量泵调节麻醉镇痛药物注入剂量[20]，可以使血液中镇痛药物的浓度保持在一定的水平上；在此基础上，患者可以根据自身的疼痛程度，自行按压以增加一份额外的小剂量输注，达到持续镇痛效果。因此，镇痛泵的治疗使用更加具有个性差异化。路强[18]对60例混合痔患者行PCIA镇痛，镇痛效果较为良好，但是，也出现了4例患者嗜睡、13例患者头晕、16例患者恶心呕吐、13例患者尿潴留等不良反应。从以上研究中可以看出，镇痛泵的镇痛效果是肯定有效的，能够使患者更为舒适地渡过术后疼痛期；但是，也有较多的患者在应用自控镇痛治疗后，出现精神系统、消化道系统的相关不良症状甚至是出现呼吸系统抑制等不良反应；因此，自控镇痛的用药合理性及安全性还需要有医护人员的严格把关；目前镇痛泵的费用不低，而医保比例较少，这就对肛周疾病单病种付费具有一定的影响，故现在临床肛肠外科中应用此类镇痛方法不多。

2 展望

综上所述，目前关于肛周疾病术后镇痛的中西医治疗方法均有很多，但是，每种方法或多或少都存在着一定的优点、缺点。随着人们对健康、舒适需求的不断提高以及加速康复外科的飞快发展，医护麻药人员在临床上会不断探寻出更多关于镇痛的新药物、新技术、新方法等，但是，体系化的镇痛知识培训与教育落实不到位、疼痛职责不明确、治疗未形成常规等问题依然是制约着疼痛有效治疗的重要因素，我们期待各个医学院校能够早日开设疼痛相关的课程，医院应根据工作量增设一线临床医护人员数量，使床位医护比例能够维持在合理的范围内，且镇痛技术和药物能够全额纳入到医保范畴内，多学科医护间能够把疼痛衔接到位，医护能够更为主动地评估患者的疼痛，制定出镇痛应有的标准流程等；我们应实事求是的反思，脚踏实地去改进镇痛管控中存在的问题；我们更需要一个多学科医护麻间合作的镇痛新模式，才能够切实有效的提高患者对疼痛控制的满意度和术后生活质量。