眼科全身麻醉的新进展

2021-01-06刘雁于泳浩

世界最新医学信息文摘 2021年28期

刘雁，于泳浩

（1.天津医科大学眼科医院麻醉科，天津 300384；2.天津医科大学总医院麻醉科，天津 300050）

0 引言

眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）通常指的是在眼科手术操作的过程中，因为术者刺激、压迫眼眶或眼球，对眼外肌进行牵拉而导致的迷走神经中介的心律失常或心动过缓，其反射弧的传出支以心内神经节和迷走神经心支为主，而传入支则为三叉神经睫状短、长神经[1]。通常情况下，在眼科手术中，与成人相比，儿童发生OCR的风险较高，严重的情况下，还会导致心率减慢、心脏骤停，危及患儿生命安全。所以在眼科手术中，选择一种合适的麻醉方法，使OCR发生率降低，预防不良事件，对改善患者预后有着极其重要的意义。因此，本文对眼科手术的全身麻醉研究进展进行了综述，现报道如下。

1 眼心反射的发生机制

在眼科手术中，OCR是比较常见的一种并发症，因为心脏受迷走神经和交感神经双重支配，两者相互拮抗，即对交感神经进行刺激可以对心脏活动起到一定的促进作用，使迷走神经兴奋则能抑制窦房结，出现传导系统机能障碍，以心律失常、心动过缓等症状为主要表现，严重的情况下，还会诱发心脏停搏。而OCR的反射弧主要为：当刺激眼球组织时，经三叉神经眼支和睫状神经向第四脑室三叉神经的感觉主核传导，与核上皮质的神经纤维联合，传送刺激冲动至迷走神经核，在顺着迷走神经向心肌组织传送，对心跳进行抑制，从而导致心律失常[2]。有研究发现，在眼科手术中，凡刺激咽部组织或眼球的诸多因素均可导致OCR。有文献报道[3]，在诸多眼科手术中，眼外肌牵拉的OCR发生率较高，其次为眶内加压、眼球压迫等。同时，除减慢脉率外，OCR往往还合并心脏和呼吸功能转变，严重的情况下，还会导致患者死亡，具有较大的危害性。

2 麻醉方法

2.1 吸入麻醉诱导。近年来，随着现代医学技术的不断发展，喉罩的出现为临床呼吸管理和麻醉吸入给药提供了新思路。相比较面罩而言，喉罩与声门相接近，不容易受到上呼吸道解剖特点的影响，管理方便，安全性好。与气管插管比较，喉罩不容易损伤气管、喉头等，操作比较简单，不管是辅助或控制呼吸，或者自主呼吸，喉罩都可以应用，并且不容易刺激咽喉部，可减轻对循环功能的影响。通常情况下，因为小儿的生理解剖特点比较特殊，其外周静脉穿刺和固定难度较大，如果采用基础麻醉，往往会出现术后长时间睡眠或术中麻醉表浅的情况，不利于手术的顺利进行。在小儿眼科手术中，给予吸入麻醉诱导，可以获得较好的麻醉效果，使OCR的发生率降低，并且术毕后停止吸入麻醉剂，改为大流量纯氧冲洗，可以缩短患儿的麻醉苏醒时间，有助于预防并发症。此外，七氟烷能够对小儿的副交感神经兴奋进行抑制，使迷走神经兴奋降低，从而降低OCR发生率。

2.2 喉罩。在小儿眼科手术中，由于患儿年龄较小，再加上缺乏自控能力，往往要求手术保持安静，并且要求患儿眼内压无波动、不呛咳。有研究发现，在小儿眼科手术中，往往需要运用敷料对头部进行遮盖，但是麻醉师与患儿头部还具有一定的距离，如果出现呼吸抑制处理难度较大。而喉罩作为介于气管插管和面罩之间的一种通气工具，不仅能够给予正压通气，还能使患儿保持自主呼吸，并且具有操作方便、简单、无创性等诸多优点，尤其适用于年龄较小的患儿。有学者在研究中发现，将喉罩运用在小儿眼科手术中，可以使患儿的自主呼吸得以保留，术中患儿通气较好，呼吸频率改变不明显，说明具有较好的自主呼吸。

2.3 麻醉药物。临床研究资料表明，小儿的眼心反射在全麻状态下比较强烈，其原因主要与小儿眼科全麻要求达到Ⅲ期1～2级的麻醉深度，在这一情况下抑制大脑皮层间质，但是却未抑制三叉神经有关。有文献报道，将异丙酚符合氯胺酮、阿曲库铵静脉复合全麻运用在小儿眼科手术中，其中氯胺酮可以对丘脑进行选择性抑制，使边缘系统和延髓处于兴奋状态，并且抑制迷走神经反射途径，从而使眼心反射减轻[4]。在眼科手术全麻中，预防性运用肌松剂或加用非去极化肌松剂，能够使OCR发生率降低，并且全麻或球后阻滞麻醉时与利多卡因球后注射联合运用，能够预防OCR，但需要注意的是，要避免对眼球进行刺激而导致OCR。

2.3.1 丙泊酚：丙泊酚作为一种静脉麻醉药物，具有轻微镇痛、催眠以及镇静的功效，停药后苏醒时间短且不容易出现不良反应，具有较高的安全性[5]。虽然丙泊酚能够使脑代谢率、颅内压以及脑血流量降低，但是对心血管系统的抑制作用明显，以对心肌的直接抑制作用为主要表现，可降低血压，减慢心率，降低心排出量和外周阻力，并且对呼吸的抑制作用明显。丙泊酚不容易影响机体和呼吸的微循环，可以方便调控，并且麻醉效果比较稳定，能够增加麻醉安全性。有学者在文献中报道，在小儿斜视手术中，与地氟烷相比，丙泊酚对减轻眼心反射有着较好的预防效果。

2.3.2 右美托咪定：右美托咪定作为新型的一种α2肾上腺素能受体镇静剂，具有镇痛、镇静的功效，并且有文献报道，右美托咪定能够使小儿骨折、心脏等手术后出现苏醒期躁动的风险。与丙泊酚、阿片类以及氯胺酮等药物相比，右美托咪定的选择性较高，能够将中枢神经突触后的α2肾上腺素受体上的G蛋白激活，增加NE的释放量，对交感神经系统进行抑制，使HR和血压水平下降，并且充分发挥抗焦虑、催眠、镇痛以及镇静等功效。有学者在研究中发现，对于白内障合并高血压患者，运用盐酸右美托咪定对患者进行静脉输注，能够对围术期收缩压、舒张压以及HR水平进行控制，使镇痛评分降低，并且右美托咪定能够使血流动力学保持稳定，充分发挥镇静、镇痛效果。同时，也有文献报道，在小儿斜视手术中，通过运用盐酸右美托咪定，不仅可以预防眼心反射，还能使患儿苏醒期应激反应减弱，使循环功能保持稳定，使拔管质量评分提高，是安全、有效的一种药物。

2.3.3 依托咪酯：依托咪酯作为催眠性静脉全麻药，也是咪唑类的一种衍生物，具有较高的安全性，是比较常见的一种麻醉诱导药物。依托咪酯具有催眠性、短效、脂溶性的特点，不会对压力感受器和交感神经系统产生影响，不容易影响心血管功能，可以稳定血流动力学，尤其适用于老年和小儿患者。在小儿眼科手术中，对眼肌进行牵拉能够导致伤口剧烈疼痛，诱发眼心反射，并且小儿对疼痛的耐受性较差，疼痛可使其产生紧张、焦虑情绪，增加发生苏醒期躁动的风险，从而影响术后恢复。在眼科手术中，因为眼眶周围具有丰富的血管，在行轮匝肌、球周以及球后阻滞时，即使当时没有误入血管，但是眼眶内的局麻药容易深入血管内，尤其是小儿，具有更加丰富的眶周血供，所以选择一种合适的全身麻醉药尤为重要[6]。同时，依托咪酯能够使γ-氨基丁酸受体功能增强，使大脑颞叶记忆系统的一氧化氮水平和一氧化氮合酶活性降低，减轻手术的强烈刺激，预防OCR，还能减轻术后疼痛，有助于术后康复。

2.3.4 罗哌卡因：罗哌卡因作为新型的一种长效注射局麻药，也是一种辅助全麻用药，其作用机制主要为通过将钠离子流入纤维细胞膜内阻断，对顺着神经纤维的冲动传导产生可逆性阻滞，具有镇痛和麻醉的双重效应[7]。在小儿眼科手术中，对眼肌进行牵拉能够导致伤口剧烈疼痛，诱发眼心反射，并且小儿对疼痛的耐受性较差，疼痛可使其产生紧张、焦虑情绪，增加发生苏醒期躁动的风险，从而影响术后恢复。在眼科手术中，因为眼眶周围具有丰富的血管，在行轮匝肌、球周以及球后阻滞时，即使当时没有误入血管，但是眼眶内的局麻药容易深入血管内，尤其是小儿，具有更加丰富的眶周血供，所以选择一种合适的局部麻醉药尤为重要。罗哌卡因对心血管系统和中枢神经系统的毒性较小，并且与运动阻滞相比，其具有较长的感觉阻滞，术中、术后镇痛效果好，不仅可以使手术的强烈刺激减轻，预防OCR，还能减轻术后疼痛，有助于术后康复。

3 常见眼科手术的麻醉处理

对于成年人白内障、青光眼、巩膜修复、角膜移植以及比较简单的玻璃体切割术和眼底手术，根据患者的配合和合作度，可给予镇静止痛术或局部麻醉[8]。对于小儿斜视手术，因为手术时间较短，根据患儿的实际情况，给予全凭静脉麻醉、静吸复合全身麻醉、喉罩通气或气管插管麻醉均可。有研究发现[9]，在确保呼吸道管理的基础上，也可运用氯胺酮进行静脉间断注射，不行喉罩通气或气管插管，并且氯胺酮与异丙酚或利多卡因联合运用可以获得较好的效果。对于眼外伤急诊患者，为了尽早控制感染，应该及时采取有效处理措施，但是在选择麻醉时机时，要将全身情况和眼局部情况作为基本依据，其原因主要为全身麻醉存在呼吸道应激反应、误吸、呕吐等风险。此外，简单的浅表外伤手术以氯胺酮静脉麻醉为主，而对于比较复杂且时间长的眼外伤手术，则应该给予气管内全身麻醉，以维持麻醉深度，预防OCR。

4 眼科手术中OCR的防治

因为OCR起病突然，在操作的过程中，要将抢救物品和药品准备好，比如各种心肺复苏用品、安定以及阿托品等。为了避免出现眼心反射，在有效的副交感神经阻滞和球后麻醉的基础上，术者应该保持各项操作的快、轻、准、稳，尽量避免对球后组织和眼球造成较大的刺激。同时，在手术的过程中，若出现眼心反射，应该及时停止操作，并且密切观察患者病情变化，必要的情况下，及时抢救治疗。此外，还应该将患者的实际情况作为基本依据，合理选择麻醉药物，维持麻醉深度，预防眼心反射，并且大部分眼心反射导致的心律失常和心率减慢具有一过性特点，应该加强监测，确保手术安全。