要重视对无症状性低血糖患者的管理

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

我国是世界上成年糖尿病患者数量最多的国家，居世界首位，人数高达1.164亿，全球每4名糖尿病患者中就有1名来自中国。低血糖是糖尿病治疗过程中最常见的一种急性并发症。对于大多数糖尿病患者来讲，在发生低血糖时，常常会出现心慌、出汗、头晕、颤抖、面色苍白、肢软、乏力等“交感神经兴奋症状”，当患者出现以上先兆症状时，很容易被患者本人及他人发现，进而得到及时救治；但有一部分糖尿病患者，尤其是老年人在发生低血糖时（＜3.9mmol/L）没有任何先兆症状，因此难以察觉，而延误了抢救时间，严重影响患者的预后。临床上称这种情况为无症状性低血糖。有文献报道，糖尿病低血糖中约25%为无症状低血糖症。

病例

刘先生，68岁，发现糖尿病10年，一直服用亚莫利、二甲双胍治疗，从未发生过低血糖，血糖控制满意。近两年来体检发现尿中有蛋白，一个加号，曾经到大医院内分泌科看病，诊断为糖尿病肾病。一直服用中药治疗，尿蛋白时有时无。一个月前的一天，刘先生到农贸市场买菜回家，家里人发现他坐在沙发上抽烟，不一会就睡着了。中午家人去叫他吃饭，但不论家人大声喊叫或是拍打他，刘先生均未有任何反应。家里人怀疑刘先生得了脑卒中，立即呼叫120到某医院急诊科。医生根据家属讲的情况立即给患者做脑CT检查，CT示基底节区脑缺血。随后医生再细问病史，患者有糖尿病，触摸患者皮肤发凉，立即做血糖检查，血糖2.6mmol/L，立即给予50%葡萄糖40ml，不一会刘先生清醒，15分钟后测血糖4.4mmol/L。请内分泌科会诊，诊断为无症状性低血糖。并收入院进一步治疗。住院后，医生考虑亚莫利服用后发生低血糖的几率较高，尤其是老年人，将亚莫利换成西格列汀，血糖控制满意。嘱咐患者戒烟、戒酒，饮食规律，定时服用药物，适量运动。患者出院后严格遵医嘱，从未发生低血糖。

教训

①亚莫利与其他降糖药物合用，发生低血糖几率较高，尤其是应用于老年人，因此，老年人慎用。②作为急诊科医生诊治患者物理诊断十分重要，病史及体格检查是诊治的基本功。对于昏迷患者血糖检查是十分重要的。③对于低血糖治疗不要忘记15/15原则，即15克糖静脉注射，15分钟后复查血糖。

什么是“无症状性低血糖”？

糖尿病低血糖患者中约25%的患者在发生低血糖时（＜3.9mmol/L）没有任何先兆症状，称之为“无症状性低血糖”，常见于老年糖尿病患者。由于没有任何症状，临床难以察觉，而延误了抢救时机，严重影响患者预后。长时间低血糖会导致严重脑损害，严重者会导致患者成为植物人，甚至付出生命的代价。正因如此，“无症状性低血糖”往往被称为糖尿病患者的“无形杀手”。

“无症状性低血糖”发生原因和人群

“无症状性低血糖”与机体对低血糖的感知能力下降有关，原因有四个：①一般情况发生低血糖时，会引起肾上腺素、胰高血糖素、生长激素与皮质醇的大量释放，从而产生交感神经功能亢进的症状，如出汗、颤抖、心动过速、焦急与心悸等。但是部分糖尿病患者由于长期高血糖会损伤交感神经，使机体对低血糖反应的敏感性下降甚至完全丧失，针对低血糖症的胰高血糖素与肾上腺素反应出现障碍，致使发生严重低血糖症但毫无预警的症状；②糖尿病患者在治疗过程中可反复发生低血糖，导致交感神经肾上腺系统对低血糖的反应下降，进而形成肾上腺素对低血糖刺激的反应缺陷，低血糖阈值下调，出现无症状低血糖。低血糖又可引起自主神经功能障碍，形成恶性循环；③长期反复发生低血糖后，大脑会逐渐适应低血糖状况，不再发出预警信号；④某些糖尿病患者由于合并心脏病或自主神经功能失调而长期服用β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可在一定程度上掩盖患者的低血糖症状，出现无症状性低血糖。

“无症状性低血糖”主要见于病史较长、低血糖风险较大的糖尿病患者，临床上常见以下人群：1型糖尿病患者；老年糖尿病患者；长期服用β受体阻滞剂的患者；长期酗酒的患者；肝肾功能不全的患者。

低血糖有什么危害？

低血糖是影响血糖严格控制的最主要因素，其不但可以抵消长期血糖控制带来的益处，更严重的是可以诱发心脑血管疾病的发生，造成心脑等重要器官的永久性损害，甚至危及生命。低血糖可导致心率加快、脉压增加、心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死，增加心血管疾病风险。在低血糖应激状态下，机体反应性增加，肾上腺素能激发神经系统功能，交感神经活动增强，诱发血管痉挛、内皮损伤而促发心脑血管事件发生。研究表明，低血糖与大血管及微血管并发症发生密切相关。葡萄糖是脑细胞唯一的能量供给来源。大脑对血糖的感知非常敏感，即便是轻度低血糖也会造成供氧不足，损害脑组织的神经系统，易出现记忆力下降、认知功能障碍等。急性低血糖昏迷持续超过6小时，会造成脑细胞不可逆性损害。严重低血糖可导致患者昏迷，甚至死亡。长期反复严重低血糖（低于2.1mmol/L）发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起患者性格改变、精神失常、痴呆等。低血糖显著减少玻璃体中葡萄糖的水平，加重视网膜缺血损害，可出现眼压突然下降，引起动脉破裂出血。研究显示，血糖急性下降可降低约22%肾血流，降低19%肾小球滤过率，增加慢性肾功能衰竭患者的死亡率。

如何减少或避免“无症状性低血糖”发生？

①合理制定糖尿病控制目标：血糖控制应个体化，HbA1c控制目标也应个体化。尤其是老年糖尿病患者，血糖控制目标不宜太严格，以空腹血糖不超过7.8mmol/L、餐后血糖不超过11.1mmol/L为宜。②加强血糖监测。目前，血糖监测被公认为预防低血糖的主要手段。特别是进食量减少时、饮酒过后、运动后、调整药物后、夜间等情况下，更需要增加监测血糖的频率。必要时，可以借助动态血糖监测系统（CGMS），动态血糖监测可以全面、客观地反映患者全天血糖变化。及时发现无症状性低血糖。③充分协调好饮食、运动和用药三者的关系。饮食要定时、定量，两餐之间及睡前适当加餐，进食减少时，要及时减少降糖药的剂量，强调不空腹运动、运动时间相对固定。运动要规律，每周3-5次，持续20-30min为宜。运动量及运动强度要适中，不宜过大，若临时增加运动量，需要及时加餐或临时减少降糖药量。由于酒精会刺激胰岛素分泌，因此对于有饮酒习惯的糖尿病患者，切勿过量饮酒或空腹饮酒，最好戒烟酒。患者外出时应随身携带急救卡片，卡片上有姓名、家庭地址、联系电话、疾病诊断等信息，而且应随身携带少量食物，如饼干、糖果等。④降糖药物宜选择低风险的降糖药物。双胍类（二甲双胍）、α-糖苷酶抑制剂、格列酮类和SGLT-2抑制剂这4类降糖药，单独应用时不会引发低血糖，联合应用不会发生严重低血糖事件。DPP-4抑制剂单独应用或与上述降糖药联合应用不会诱发低血糖。因此，新诊断或病程较短的老年糖尿病患者可首先选择上述药物。若患者胰岛素分泌不足或缺乏，需要应用胰岛素促泌剂或胰岛素时，需用量适度，并且密切关注低血糖风险。遵医嘱用药，不要擅自增加降糖药物（尤其是胰岛素）剂量。⑤糖尿病患者如果反复出现心悸、头晕、周身乏力等情况，在排除了心脑血管疾病后，要及时到内分泌科就诊，排除低血糖。