滋肾疏肝调脾法治疗老年女性反复尿路感染

卢珊

（河南中医药大学郑州市中医院肾病风湿科，河南 郑州 450000）

0 引言

尿路感染（urinary tract infection,UTI）是临床常见的多发病，尤其女性较男性更易患有UTI，约60%的女性一生中曾发生过UTI，其中约30%患者反复感染[1]，而且随着年龄的增加，患有UTI的概率加大。研究表明大肠埃希菌是尿路感染的主要致病菌，常规治疗多采用抗菌和抑菌治疗，但由于抗生素的滥用，耐药、甚至多重耐药的病原体较前增加，再加上老年女性激素及内环境的改变，结合生理解剖结构的特点，给治疗增加了难度。

1 审病求因

尿路感染属中医“淋证”范畴，可表现为小便频数短涩、淋漓刺痛、小腹拘急隐痛等，部分患者可无明显的临床症状。“淋”之病名始见于《内径》，隋唐时期对“淋证”的分类与病机有了更进一步的研究。巢元方在《诸病源候论· 诸淋病候》中指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，这即成为日后多数医家辩治淋病的主要病机依据。而后张景岳在《景岳全书·淋浊》中提出了淋证的前后期变化，认为初期多热证，后期因为治疗或个体病情变化等可转为寒、热、虚等证型，因此“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”。

老年女性正如《内经》中所描述的女子年过七七则任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。年龄的增长导致脏腑功能衰弱退化，本就正气亏虚，若因各种外在因素易引发反复尿路感染，病情多虚实夹杂而缠绵，故而治疗应调补兼顾。

2 治疗原则

2.1 滋补肾原

肾为先天之本，《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”人体的生长发育和生殖等功能皆仰赖于肾。老年女性肾气渐衰，冲任亏虚，肾的功能较常人减退，无法合理调节阴阳之间的平衡，导致对外界的抵抗力下降，若同时感受外邪或湿邪久居下焦可反复发生尿路感染，由于患者多遇劳发作，中医一般将此病归属为“劳淋”。

肾作为“五脏阴阳之根本”，其影响在反复尿路感染的病性转化过程中贯穿始终。淋证多由湿热之邪引起，张仲景认为：“热在下焦则尿血，亦令淋秘不痛”，淋证的初期多起于热邪，随着病程的进展，热易伤阴，湿热之气长期反复地聚集下焦会损伤肾之真阴而呈肾阴虚之症；因此清热利湿之法被广泛应用于临床，若患者过用寒凉之品或阴损过重又可表现为肾阳虚之症。除此之外，部分患者可因寒湿而从太阳经脉之表传入太阳膀胱之腑为病，如巢元方在《诸病源候论》中所云：“寒淋者，其病状先寒战然后尿是也，由肾气虚弱，下焦受于冷气，入胞与正气交争，寒气盛则战寒而成淋”[2]。由此可见，反复的尿路感染是以肾虚为基础，可在寒热虚实间互相转化的疾病。

针对于此，在治疗老年女性反复尿路感染的整个病程中都要重视调补肾气。曹宠华[3]认为老年女性肾虚亏于内，病理变化以肾虚为主，用知柏地黄丸为主方观察治疗了68例老年女性复发性尿路感染患者，即取知柏地黄丸的补肾之功，其治疗的疗效满意且复发率低。周旋[4]认为本病多因肾阴不足造成的湿热之邪引起，因此主张用滋阴益肾清利湿热法治疗为宜。李莹[5]教授根据多年的临床经验主张在治疗劳淋时采用“温肾利湿法”，并以此创立了“温肾利湿方”（益智仁、菟丝子、山茱萸、桑螵蛸、牛膝、车前子、白茅根、芦根）。

2.2 疏肝理气

女子以肝为先天，肝主疏泄可影响膀胱的气化之功。叶天士弟子秦天一曾说道：“……最重要调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”。体现在临床中可见老年女性在反复发生尿路感染时伴有失眠、胸闷、心率快、心情低落或焦虑烦躁等躯体化障碍表现；或因这些躯体化障碍表现引起或加重尿路感染。如陆文[6]等在调查女性尿路感染患者焦虑抑郁症状发生率时发现50岁以上女性患者发生率更高；上海市中医医院的研究表明慢性尿路感染老年女性的肝郁比例是正常老年女性的两倍多。由此可见肝郁对于老年女性反复尿路感染有很大的消极影响。而且现今关于女性特有的“肝肾-天癸-冲任-胞宫”[7]生殖轴的研究越来越深入，更多人意识到了肝肾作为女性的“两先天”，对冲任二脉的重要调节作用。老年女性肝肾不足，导致冲任不调而减少了雌激素的分泌，增加了发生尿路感染的可能[8]。

治疗老年女性反复尿路感染重在调肝，调肝之法有常见的养肝、柔肝、疏肝、平肝、清肝、泻肝等。孔薇[9]教授遵从《血证论》“气与水本属一家，治气及治水”的理论，临证治疗老年女性复发性尿路感染常配伍醋香附、菊花以疏肝平肝。周家俊[10]教授总结了多年的临床经验，从“肝”论之提出开郁补肾方（软柴胡、广郁金等）治疗本病伴抑郁倾向的老年女性，其效果优于对照组。

2.3 调补脾胃

《素问》有云：“九窍不利，是肠胃所生也。”脾胃作为人的后天之本其功能的正常与否与老年女性反复尿路感染有着紧密的联系。“脾宜升则健”（叶桂《临证指南医案· 脾胃门》），老年女性多脾气虚衰，升发失常，清气不得升则下流，下流之气久居下焦酿化为湿热，湿热与脾虚互相转化则感染反复缠绵；脾气升举内脏，随着年龄的增长中气下陷影响脏器的升提，现代研究表明膀胱收缩力降低、盆底肌松弛等都是老年女性反复尿路感染的原因[11]，也就是中医所说的州都开合失约而小便淋漓不尽。更不用说脾本就有运化水湿的功能，是升降出入的枢纽，是平衡水液代谢的关键。

基于上述原因，临床治疗老年女性反复尿路感染时应补脾胃与调脾胃相结合。部分老年女性由于年老体弱或用药过于寒凉等导致脾胃虚衰，升发失常导致为淋，即所谓“中气不足，溲便为之变”，在整个治疗期都应顾护脾胃。用药以白术、黄芪、党参为佳、用量宜重，正如朱丹溪所云“老人气虚淋闭，参、术中带木通、栀子之属”。而且现代人生活条件大幅度改善，普遍注重养生补益，也有一部分患者脾气并不虚，反而过量补益而“因补致实”，困厄了脾气的畅达。因此针对这部分患者的治疗，“疏通”重于补益，用药可取陈皮、山楂、六神曲、枳实、白术等健脾消积之属。

3 典型病例

患者，女，72岁，2020年12月5日就诊。患者以“反复尿频、尿急3年，加重2天”为主诉来诊，患者3年来上述症状反复出现，抗生素治疗后症状有所减轻，不日再次复发，基本每隔一两个月发病一次，长期服用抗生素。患者症见尿频、尿急、尿痛，夜尿多，眠差，饮食不调，因此病缠绵不解心情郁闷，喜叹息，舌质红，苔黄，脉细。查尿常规：细菌9343个/μL，白细胞酯酶3+，潜血阴性，尿蛋白阴性。中医诊断为“劳淋”，治宜清热利湿、滋肾疏肝调脾。处方：绵萆薢15g、连翘15g、川牛膝10g、牡丹皮20g、泽泻6g、益智仁10g、瞿麦15g、盐菟丝子30g、麸炒芡实30g、金樱子10g、生山药30g、酒萸肉20g、仙茅10g。每日一剂，分两次服，每次200 mL。患者服7剂后，尿痛明显减轻，尿频次数减少，二诊在原方基础上去牡丹皮，加远志10g、佛手10g、陈皮15g，继服10剂，患者排尿不适感明显缓解，心情好转，未见叹息。

按语：老年女性肾气衰微，长期的排尿不适加重了患者的心理负担，遂肝气怫郁，肝木乘脾影响脾气的生化，脾气不健则后天不足，肾肝脾三脏相互影响容易引起反复的尿路感染。因此在临床治疗时，除了清热利湿这一基本治则外，兼加滋肾疏肝调脾的药物不失为一种良法。