一个社区医生终生难忘的教训

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 吴涛 张桂云

上个月，笔者到一家社区医院会诊，会诊完毕后，赵医生给笔者讲了他上周亲身经历的一件事，这件事情对赵医生触动很大。上周他值急诊夜班，那一夜患者较多，他几乎没有休息，一直忙着看病。早上快下班时手头还有一个患者没有看，此时有一个56岁的中年男子来看病，护士接诊后告诉他，该患者心悸、胸闷、气短2个小时，自己服用速效救心丸感到症状好一些。赵医生听后立即请护士给患者做心电图，并吩咐护士给患者吸氧。不一会儿，护士将做好的心电图交给赵医生，心电图显示，V1和aVR导联ST段抬高，胸导联R波递增不良，结合患者症状后判断这是典型的急性冠脉综合征，考虑是急性ST段抬高型心肌梗死。以往笔者曾经给这个社区医院的医生讲过课，对于急性ST段抬高型心肌梗死，如果发现aVR和V1导联的ST段抬高通常表示左前降支（LAD）闭塞或左主干病变，这类患者发生心血管事件的几率较高。时间紧迫，患者病情凶险，随时都可能发生心血管事件。于是赵医生给患者家属交代病情及其预后，并呼叫120转大医院。其间赵医生处理完另一个患者，并和接班医生进行交班。等了10多分钟急救车还没有来，家属十分着急，决定用自家车送患者到大医院，并要求赵医生护送。赵医生带了一些急救药，给患者静脉输注极化液，检测血压为120/80mmHg后，立即驱车前往某大医院急诊科。赵医生到急诊科给急诊科医生介绍病情并附上心电图，急诊科医生看了心电图告诉赵医生，这个心电图做得不对。急诊科医生告诉赵医生这个心电图I导联P波负向，aVR导联正向的P波，说明左右手反了。此时家属告诉医生患者是右位心，而且内脏位置也是相反的。医生立即通过触诊发现，患者心尖搏动位于右侧，距第五肋间隙胸骨中线9cm处，并进行心脏叩诊、听诊，证实是右位心。急诊科医生告诉赵医生对于右位心患者，常规12导联心电图不能够获得右位心心电图，应将正常的12导联心电图的胸导联心电图镜像放置，即V1导联放置在V2导联，V2导联放置在V1导联，V3～V6导联放置在V3R～V6R导联，此外，还应调换肢体导联的位置，这样做才能够获取患者右位心心电图。此时赵医生如坐针毡、羞愧不已，自己做了近10年的医生，自认为看心电图没有问题，还常常给护士及年轻医生讲心电图知识，这个患者心电图左右手反了都没有看出来。由于太忙了，仅重视心电图的诊断，这个患者病史及起码的体格检查都未做，真是不应该，说明自己太马虎了，而且临床基本功不扎实。患者经心电图检查显示：I、aVL及V1～V6导联ST段抬高，I、aVL及V2～V6导联T波倒置，提示广泛的急性前外侧壁心肌梗塞，患者心肌酶谱也支持急性心肌梗死诊断。急诊科医生立即将患者送往心导管室做冠状动脉造影术，术中示左前降支近端狭窄95%，回旋支近端狭窄80%，分别在这二个狭窄部位放置支架各一个。术后行冠心病二级预防治疗，患者无不适症状。赵医生说，这个病例令他刻骨铭心、终生难忘！从此要严格要求自己，好好系统学习业务，无论多忙，问诊、系统物理检查患者都要放在第一位，扎实临床基本功训练。同时赵医生也把这个病例介绍给医院的医生们，让大家也从中吸取教训。

望触叩听和问诊是医生的基本功，任何时候都不能够弱化

医学是人学，散发着人性的温度，与冷冰冰的机器格格不入，尊重生命，敬畏生命是应有之义。望触叩听和问诊是医生的基本功，是医生的看家本领，也是医疗人道色彩的主要载体，是每个医生必须掌握的行医技能。随着现代科技的发展，必须明确高科技只是手段与工具，是为呵护生命健康的目的服务的，应强调有所掌控，不能无所节制；医生可以借助其力量进一步提升，而不是弱化自己的看家本领。必须明确是人控制机器，不是机器控制人！医生更不能受控于机器，绝对不能眼睁睁看着望触叩听和问诊成为现代科技的牺牲品。临床实践表明，问诊是很重要的，个人史更不容忽视，有时它甚至能直接左右医生的诊断结论。本文中的病案就充分说明了这个问题。

应重视心电图P波的变化

有的临床医生在阅读心电图时，往往把注意力集中在心电图的Q波、QRS波群和ST-T波段上，却常常忽略P波的变化。事实上，P波在心电图上的变化可为窦性心律和异位心律的鉴别诊断提供重要线索，尤其对心律失常的诊断具有重要价值。窦房结位于右房，所以窦房结产生的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联正向，aVR导联负向，这是判断患者是否是窦性心律的标准。如果P波在Ⅰ导联是负向，在aVR导联是负向，说明该患者不是窦性心律（代表结性节律或交界区节律及室性节律）或是左右手反了。分析P波时需要注意解决以下问题：P波是否出现？P波形态正常（窦房结发出的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联正向），还是异常（在应该正向的导联出现负向或双向的P波）？P波的频率是多少（心房的频率）？PP间期是否规律？P波与QRS波群关系如何？P波应该出现在每个QRS波群前面或后面，PR间期（或RP间期）应该恒定。如果这一间期不是恒定的，那么它的变化是否遵循某种形式（如：文氏现象），还是并无规律可循（如：房室传导阻滞）？

什么是右位心？

右位心，广义而言是心脏位于右侧胸腔的总称。右位心主要分为真正右位心（亦称为镜像右位心，即心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜像；常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位）；右旋心（亦称为假性右位心，即心脏位于右胸，心尖虽指向右侧但各心腔间的关系未形成镜像倒转，为心脏移位并旋转所致）和心脏右移（肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸）3种。本文所指的右位心是真正右位心。这类患者的心脏及降主动脉位于右侧，胸部及腹部内脏位于正常解剖结构的镜像位置。镜像窦房结位于左上腔静脉和左侧（形态学为右侧）心房的连接处。右位心内脏反位人群一般没有症状，而且有正常的寿命。这类先天性心血管畸形的原因尚不明确，但风险因素包括阳性家族史、妊娠糖尿病和早期妊娠中使用可卡因。I导联中的负向波、aVR导联中的正向波和轻微的R波递减提示右位心。

右位心的主要心电图特征

I导联中P波、QRS波及T波为负向，aVR导联中QRS波为正向，电轴右偏，胸前导联中R波递减。如果想要获得右位心心电图，应将正常的12导联心电图的胸导联心电图镜像放置。即V1导联放置在V2导联，V2导联放置在V1导联，V3～V6导联放置在V3R～V6R导联。除此之外，还应调换肢体导联的位置。在标准12导联心电图中，不易发现右位心患者的前壁心肌梗塞。在标准12导联心电图中，右位心患者的V1和aVR导联ST段抬高，相当于V2和aVL导联ST段抬高，提示前壁心肌梗死。