规范干预在瘢痕子宫人工流产术中的临床应用分析

叶胜云,李静（河南省杞县妇幼保健院,河南 开封 475200）

人工流产术是避孕失败的补救措施，避免或减少意外妊娠是计划生育工作的真正目的[1]，但它只是妇产科里面的一个小手术，不像急危重症那样都有系统的诊治抢救流程，在近年来剖宫产率逐年升高的趋势下，瘢痕子宫发生率也随之增加[2]，剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）发病率已达1/1800-1/2216，超过宫颈妊娠发病率[3]，再孕易导致子宫破裂、大出血、子宫切除等严重并发症[4]。特别是瘢痕妊娠，如未及时发现合理处理将成为威胁女性生殖健康生命安全的隐患，我院针对瘢痕子宫早孕流产这类特殊人群开展规范干预应用于临床，得到了效果验证，现将方法及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经杞县妇幼保健院医学伦理委员会批准通过。观察组选择2017年6月-2020年6月杞县妇幼保健院收治的剖宫产术后瘢痕子宫宫内早孕要求人工流产术终止妊娠的患者380例，年龄20-46岁，体重40-86kg，妊娠天数39-70天，孕次2-7次，产次1-4次，剖宫产史1次者293例，剖宫产史2次者87例。随机选取2013年5月-2017年5月在我院门诊行人流术年龄在21-45岁，体重41-82kg，妊娠天数40-70天，孕次2-8次，产次1-5次，剖宫产史1次者296例，剖宫产史2次者84例为对照组。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组术前均经彩超、血常规、HCG、凝血四项、血型、传染病四项、阴道分泌物、心电图等检查，确定为宫内早孕，排除人工流产禁忌证，签署知情同意书，术前禁食水，排空膀胱，手术中给与吸氧，持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度，术后常规检查绒毛及蜕膜组织，测量出血量，给与益母草颗粒及阿奇霉素片应用预防感染、促进子宫复旧。对照组行常规负压吸宫术。

1.3 观察组给与规范干预并按流程操作 ①重视禁忌证、适应证筛查、注意排除瘢痕妊娠：详细询问病史，核对B超与孕周并明确孕囊位置与瘢痕距离，特别注意瘢痕妊娠早发现、早诊断，对于疑似瘢痕妊娠者，建议转诊至有介入条件的上级医院进行评估，根据情况选择手术方式。对急诊术前大出血且无生育要求、拒绝转上级医院的子宫下段近瘢痕部位妊娠、稽留流产伴贫血等高危患者，对患者及其性伴侣再次术前风险告知、术前备血，同时告知如有术中大出血，在我院无介入条件下仅可选择子宫造影通水管或双腔导尿管球囊压迫止血以及子宫切除，严格把握适应证，排除禁忌证；对近期无生育要求者建议，根据术中情况评估后，可选择同行放置宫内节育器术，对伴侣双方宣教避孕措施及流产术前术中术后注意事项，再次签署知情同意书。②术前给予前列腺素制剂预处理：术前由手术医师亲自行妇科检查了解宫颈是否存在暴露困难，确认子宫大小、形状、位置、活动度等情况并阴超再次核实孕囊附着位置，结合宫颈及孕周等情况，评估手术难度及风险，适时阴道放置米索前列醇400ug或卡孕栓0.5mg，安排手术时间，记录并观察有无阴道出血及腹痛等不适。③全程无痛超导可视操作、备宫腔内球囊放置等器具、加强术中术后管理：请麻醉师会诊，建立静脉通道，给予芬太尼0.05mg，丙泊酚2-2.5mg／kg静脉注射，患者意识消失后即开始手术；采用中国江苏无锡贝尔森公司生产的BELson700C型B超监视妇科手术仪行手术全程操作引导进行：患者取截石位平躺于手术台上，常规消毒铺巾，根据子宫位置选择专用带槽窥器，备好避孕套并将其套在阴超探头上，固定探头于专用窥器，置入阴道对子宫形态、孕囊位置、大小情况再次观察判断，固定窥器并再次消毒阴道及宫颈，严格无菌操作，引导术者沿患者子宫曲度使用手术器械，并选择适宜型号吸管置于孕囊附近，通过负压吸出孕囊及周围蜕膜，查看孕囊周围无组织残留，宫腔线清晰可见，无放置节育器要求者即结束手术，要求同行放置宫内节育器者，根据宫腔大小有无生育要求选择合适节育器。对于存在出血隐患的，术前备子宫造影通水管或双腔导尿管，术中如有出血常规给与缩宫素针10-20单位分别宫颈注射与加液静滴，前列腺素药物或垂体后叶素应用后，出血超过100ml无好转者，或中重度贫血出血超过50ml仍有活动性出血者给与宫腔内放置子宫造影通水管或双腔导尿管5-15ml球囊压迫止血，术后24-48小时取出。开展流产后关爱，术后留观期间告知术中情况、术后注意事项，并对男女双方指导落实避孕措施。④术后半年随访，再次宣教及提供咨询。

1.4 观察指标 ①手术时间：从扩宫开始到负压吸引结束所需时间（分钟）。②术中出血量、手术失败数。③人流手术并发症：人流综合征、子宫穿孔、吸宫不全或漏吸、月经紊乱。④随访半年内采用避孕措施人数，重复流产发生情况。

1.5 统计学方法 所有资料均采用SPSS23.0统计学软件进行处理，计量资料表示采用均数加减标准差形式（±s），进行t检验，计数资料用率表示，组间对比进行χ2检验，P＜0.05表示差异显著，统计学意义明显。

2 结果

2.1 两组患者的年龄、体重、孕次、产次经统计学处理均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 观察组平均手术时间为（7.2±3.8）分钟，对照组平均手术时间为（19.9±10.2）分钟，观察组手术时间明显缩短，有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组术中术后出血量与转归比较 观察组出血量＞50ml为8例，给予宫腔内放置球囊压迫止血5人，平均出血量为（15.8±10.8）ml，无因术中出血和拔管出血致输血和子宫切除者；对照组出血量＞50ml为30例，平均出血量为（45.6±16.2）ml，5例因术中出血子宫穿孔手术失败转上级医院确诊4例瘢痕妊娠，1例宫颈妊娠，2例行子宫切除术，1例行介入术后开腹瘢痕妊娠组织剥除术，2例给与局部化疗后再次清宫，均有输血。观察组出血量明显少于对照组，转归明显优于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组手术并发症 观察组有7例手术并发症，发生率为1.8%，对照组有156例手术并发症，发生率为41%，明显高于观察组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组患者采用避孕措施及半年内重复流产发生情况 随访包括电话随访和院内随访，观察组采用避孕措施比率为99.2%明显高于对照组的53.2%，半年内重复流产人数0例，明显低于对照组26例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

瘢痕子宫人工流产术、剖宫产术大出血风险均成倍增加，不同于剖宫产，人工流产术并不受医院重视，且各级医院均有开展，大出血风险与危害甚大[5]。传统的人工流产术盲目操作，医生凭经验实施手术[6]，一旦遇到子宫形态结构异常或胎囊着床位置异常病例，易发生漏吸、吸宫不全、宫腔吸刮过度等问题，增加并发症发生风险[7]，许多医院按照常规措施处理瘢痕子宫人工流产术，酿成不可挽回的不良后果[8]。我院针对该类患者给予规范干预，在临床中采用模式性操作结合个体化治疗指导，重视各个环节；首先注重一级预防：重视宣教、开展流产后关爱和管理，强化医务人员医疗服务意识及风险意识，增加了医患沟通，减少了医患纠纷。其次对待已经发生的意外妊娠，重视瘢痕妊娠的排除，规范操作，并注意术前评估干预、提高手术操作技巧，减少患者痛苦及并发症作为二级预防。剖宫产术后瘢痕子宫因粘连引起子宫位置改变，宫体上升使宫颈异常狭长，宫颈疤痕处肌层不健全，损伤后不易收缩止血，术中宫颈松弛程度是减轻宫颈裂伤、缩短手术时间的关键[9]，术前阴道放置米索前列醇或卡孕栓有很好的软化扩张宫颈的作用，降低逐一多次扩宫口及牵拉造成的伤害，明显缩短了手术时间，降低了麻醉风险[10]，术中采用B超监视妇科手术仪全程引导能准确地吸出胎囊，避免对宫腔瘢痕部位的过度吸刮损伤，从而降低术后相关并发症的发生风险[11]，丙泊酚和芬太尼能够有效的降低患者在术中的痛苦程度，能够取得显著的无痛效果，更容易被患者所接受[12]。随着流产手术逐年居高不下，瘢痕子宫，稽留流产，复发性流产患者逐年增加，我院虽开展了规范干预，但流产术中出血时有发生，特别是瘢痕子宫合并稽留流产患者，子宫腔及子宫下段活动性出血的患者更是常见，基层医院在没有子宫动脉栓塞介入条件下，如何快速有效止血，确保病人安全，一直困扰着我们，受到宫腔粘连分离术后宫腔内球囊放置可预防减少再粘连的启发，对术中出血患者宫腔放置子宫造影通水管或双腔导尿管5-15ml球囊压迫止血，减少了出血量及输血、子宫切除几率，经济实用。

综上所述，在临床工作中，无论手术大小，针对特殊人群建立规范干预流程有重要意义，笔者在临床中对瘢痕子宫运用规范干预措施，应用规范防治策略，在减少手术风险和并发症、保障女性生殖健康方面得到了临床验证。为此分享总结，以期为临床推广借鉴。