王平教授治疗失眠合并焦虑症验案三则

陈艳华，张旖旎，李非洲，王平*

(1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430061；2.湖北中医药大学老年医学研究所，湖北 武汉 430065)

0 引言

失眠，中医称为“不寐”。不寐是一类以经常不能获得正常睡眠为特征的病证，临床上表现为睡眠的时间、深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不能寐，常影响人们白天的生活[1]。焦虑症是西医的诊断，根据其临床症状，在中医上可以归于“心悸”、“郁证”等范畴，表现为心悸胆怯、善惊易恐、精神恍惚、情绪不宁、坐卧不安、失眠多梦、胸胁胀满、注意力不集中、食欲不振、腹胀便溏等。

失眠和焦虑既可独立发生，也可相伴存在，两者关系错综复杂，包括失眠引发的焦虑，焦虑促发的失眠和失眠与焦虑共病，因果难分[2]。研究表明，70%-80%精神障碍患者均报告有失眠症状，而50%的失眠患者同时患有1种或1种以上精神障碍[3]。流行病学研究结果显示，40%～92%的失眠症状由精神疾病引发[2]。失眠会增加发生焦虑症的风险，焦虑亦会增加新发失眠的风险，失眠的严重程度与焦虑严重程度有关，故在治疗时应重视同治[4]。

王平教授是湖北中医药大学教授，博士研究生导师，岐黄学者，湖北省首批医学领军人才，全国名老中医学术经验优秀继承人及指导老师。王平教授认为饮食不节、情志失调、劳逸过度、病后体虚、环境变化等均可引起失眠，其中以情志失调、环境变化、病后体虚常见。《灵枢·百病始生》说：“喜怒不节则伤脏”。七情伤人直伤五脏，五脏失和则寐不安[5]。在失眠的治疗中，情志的调节占有重要地位。

1 病机浅析

1.1 心神失养

为直接病机人的睡眠由心神控制，营卫阴阳的正常循行是心神调节睡眠的基础。《灵枢·口问》云：“卫气昼行于阳，夜半行于阴，阴者主卧，夜者主卧。”“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣”。正常人气血旺盛，营卫调和，则昼精夜暝。病理状态下，阴阳失去平衡，导致疾病的产生，一则阴虚不能受纳阳气，二则阳气过于亢奋，不能入于阴分。心阴血不足，心神失养而导致失眠。王平教授认为，临床上失眠病人以虚证居多。

1.2 元气不足

为根本肾气又称为元气，肾精化肾气，肾气又分为肾阴和肾阳，肾中阴阳为一身阴阳之根本，因此是脏腑之气中最重要者。肾精以秉承父母的先天之精为基础，后天脾胃所化生之精为补充。病理状态下，各脏腑的气血阴阳不足，必然会累及到肾脏。元气亏虚则百病生[6]，王平教授临床上紧紧抓住这个基本点，在治疗疾病的过程中不忘固护元气。

1.3 情志不舒

贯穿始终《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。《三因极一病证方论·七气叙论》中说：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；思伤脾，其气结；悲伤心，其气散；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱”。

情志活动是对外界刺激的应答，各种情绪变化与气的运动变化密切相关，情志异常会导致气的升降出入聚散失常，进而产生各种疾病。肝主疏泄，能疏通、畅达全身气机。若肝气调畅，则心情开朗、心境平和、情志活动适度，若肝气郁结或亢逆，疏泄失常，则易导致情志活动异常。《医贯·郁病论》说：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何？逍遥散是也”。临床上因为情志导致失眠的患者，王平教授常进行睡眠卫生教育、睡眠限制疗法、放松疗法，配合疏肝解郁方药，促进失眠的好转。

2 验案举隅

2.1 案1

患者某，男，64岁。2020年8月30日因“睡眠不佳9年余”首诊。现病史：患者自诉2011年无明显诱因出现睡眠不佳，后背燥热，心跳快，胸口憋闷感，头昏，血压升高，诊断为焦虑症，住院治疗后症状缓解，服药治疗。今年2月份因家中琐事焦虑加重，睡眠不佳，入睡困难，睡眠质量差，急躁易怒，服用枸橼酸坦度螺酮、草酸艾司西酞普兰、米氮平治疗。饮食一般，口干口苦，小便正常，大便稀溏。既往史：胆囊切除术，前列腺手术史。查体：Bp 110/80mmHg。舌脉：舌红苔黄；脉浮弦稍数。西医诊断：1.焦虑症2.失眠。中医诊断：不寐(肝郁脾虚，肝火扰心证)。治则：疏肝健脾，宁心安神。处方：制香附10g，川芎10g，苍术10g，栀子10g，焦山楂10g，神曲10g，黄连10g，法夏10g，竹茹10g，厚朴10g，柴胡10g，枳壳10g，干姜10g，丹参15g，草果仁15g，白豆蔻15g，夏枯草10g，淡豆豉15g。7剂，水煎服；一日一剂，分三次温服。

2020年9月6日，二诊。患者诉服上方后睡眠改善，心跳平缓，左侧少腹部下午2点感不适，不可描述其性质，下午4点减轻。大便时可成形。舌脉：舌红苔微黄；脉弦缓。处方：柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，赤芍10g，丹参15g，黄芪30g，川芎10g，郁金10g，五味子15g，苍术10g，川楝子10g，怀牛膝15g，栀子10g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，枣仁30g，合欢皮10g，广木香10g，沙参15g炙甘草6g。14剂，水煎服；一日一剂，分三次温服。

2020年9月20日，三诊。患者诉现睡眠可，情绪较前放松，仍觉左侧胁肋下有搏动感，饮食、二便可。舌脉：舌稍红苔黄稍腻，脉浮弦。处方：仍宗前方，去丹参、赤芍、黄芪、五味子、广木香、合欢皮、川楝子，加知母10g，茯神10g，夜交藤30g，太子参15g。14剂，水煎服；一日一剂，分三次温服。

按：《辩证录·不寐门》云：“夫忧愁之人，未有不气郁者也。气郁既久，则肝气不舒”。患者肝郁日久，脾失健运，郁而化火，肝火扰心，心神不安。故方可用柴胡疏肝散、栀子豉汤、酸枣仁汤化裁。首诊时方用香附、柴胡疏肝解郁，枳壳、川芎行气宽中，夏枯草清肝泻火，黄连、栀子、淡豆豉、竹茹、丹参清心除烦，干姜温通经脉，法夏、厚朴、苍术、草果仁、白豆蔻、焦楂曲燥湿健脾，助脾胃之运化。二诊时患者睡眠改善，大便时可成形，焦虑症状减轻，调整用药，二诊时侧重于疏肝、行气、安神，减少健脾胃药物。方用柴胡、郁金疏肝解郁，川芎、枳壳、木香、川楝子行气止痛，白芍、赤芍同用，入肝经，养血活血，体现肝脏“体阴用阳”之性，苍术燥湿健脾，黄芪补气健脾，沙参养阴益胃，栀子、丹参泻火除烦，加用酸枣仁、合欢皮、煅龙牡四药合用加强安神之功，久病及肾，加用怀牛膝、五味子补益肝肾，炙甘草调和诸药，兼有补脾和胃之效。三诊时症状明显改善，故仍守前方，稍作化裁。去丹参、赤芍、五味子、木香、川楝子，改黄芪为太子参，改合欢皮为茯神、夜交藤以养血宁心安神，加知母滋肾阴，肾阴滋养心阴，心血充足则心神得养。

2.2 案2

患者某，男，28岁。2020年8月11日因“睡眠不佳半年余，伴头痛加重2月”首诊。现病史：因工作原因需长期于凌晨12：00-04：00工作，工作压力大，2019年12月出现睡眠不佳，表现为入睡困难，多梦易醒，可复睡，连续失眠则头痛，头部紧束感，甚则心慌心悸，焦虑，脾气急，易怒，未予以特殊处理。2月前头痛加重，睡眠同前，腿部肌肉麻木刺痛感，偶有左足趾疼痛，饮食、二便可。既往史：高尿酸血症，高脂血症。舌脉：舌质红苔薄白，舌尖红；脉细弦。西医诊断：1.失眠2.高尿酸血症3.高脂血症。中医诊断：不寐(心肝火旺证)。治法：清肝泻火，养心安神。处方：酸枣仁30g，川芎10g，知母10g，茯神10g，夜交藤20g，栀子10g，淡豆豉20g，合欢皮15g，怀牛膝15g，车前子15g，丹参15g，夏枯草10g，百合15g，炙甘草6，煅龙骨20g，煅牡蛎20g。7剂颗粒剂，水冲服，日一剂，分三次服。

2020年8月28日，二诊。患者诉服上方后睡眠较前改善，入睡较快，偶有易醒，醒后可复睡。未诉头痛，有足趾疼痛，饮食、二便可。辅检：2020.8.23查尿酸516mmol/L。舌脉：舌边尖红苔根部稍腻；脉浮稍弦。处方：仍宗前方加熟附片10g，续断15g，威灵仙15g，金钱草15g，猪苓10g，改车前子15g，苍术10g，黄柏10g，去淡豆豉、茯神。7剂颗粒剂；水冲服，日一剂，分三次服。

按：方用酸枣仁汤、栀子豉汤化裁。方中重用酸枣仁、夜交藤、茯神养血宁心安神，煅龙牡重镇安神，合欢皮解郁安神，百合清心安神，七药同用，其安神之力强，栀子、淡豆豉、丹参清心泻火除烦，川芎可行气活血，《本草汇言》记载川芎善“中开郁结”，夏枯草清肝火，知母清心火、滋肾阴，怀牛膝补肝肾、强筋骨，车前子清热利尿通淋，炙甘草调和诸药、缓急止痛。二诊时患者头痛未发，睡眠改善，有脚趾疼痛，尿酸高，考虑湿邪为患，在治疗睡眠的同时兼顾关节疼痛，故仍守上方，稍作化裁。去淡豆豉、茯神，加用熟附片散寒除湿止痛，《本草汇言》记载附片为“通关节之猛药也”，续断以强筋骨、补肝肾，威灵仙以祛风湿、通经络止痛，加大车前子用量、加用金钱草、猪苓以利水通淋，金钱草亦可解毒消肿，黄柏清热燥湿、泻火解毒，苍术健脾燥湿、助脾胃运化水湿。

2.3 案3

患者某，女，60岁。2018年8月21日因“睡眠差20余年”首诊。现病史：20余年前即出现睡眠不佳，表现为入睡难，易醒，梦多，醒后难以复睡，需服用艾司唑仑(1#，po，qd)维持睡眠，惊恐不能独自乘车、乘电梯、独处，常臆想，担心被人害，大便干，胃脘灼热感，畏寒，口干，口苦，有反酸，饮食一般，小便正常。既往史：23年前因房屋装修，发生呼吸困难，经抢救好转，有恐惧症、焦虑症，黛力新1片，3天/次。高脂血症病史。舌脉：舌红，苔白略厚，边齿印，脉细弦。诊断：1.失眠症；2.焦虑症。中医诊断：不寐(心胆气虚证)。治法：益气镇惊，安神定志。处方：生晒参10g，丹参10g，生熟黄15g，熟地黄15g，法半夏10g，陈皮10g，黄芪20g，当归10g，乌贼骨15g，火麻仁20g，炙甘草6g，白芍10g，枣仁20g，川芎10g，天麻10g，夏枯草10g，栀子10g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，合欢皮10g，玄参15g。14剂，水煎服；日一剂，分三次服。

2018年9月4日，二诊。患者诉服上方前7天睡眠明显好转，可停服艾司唑仑，但近一周睡眠有所反复，需隔日服艾司唑仑，仍有恐惧感，不能独自外出，便秘好转，胃脘灼热减轻，胃脘嘈杂感明显、轻度隐痛，轻度口苦，反酸，胃胀明显，乏力，精神欠佳，头沉重感。舌脉：舌红，苔白厚腻；脉细稍弦。处方：仍宗前方去栀子、玄参、火麻仁，改丹参15g，加竹茹10g，灯心草2g，仙灵脾15g，桂枝10g，干姜5g，细辛2g。14剂，水煎服；日一剂，分三次服。

2018年10月9日，三诊。患者诉睡眠明显改善，现服用艾司唑仑，1片，3-4天/次，便秘好转，现有胃脘部胀满，打嗝后稍舒，反酸、口苦较前好转。天气变化时有心慌、胸闷。舌脉：舌淡暗，苔薄，边少许齿痕，脉细稍弦。处方：太子参15g，白术15g，茯苓15g，法半夏10g，厚朴10g，生晒参10g，桂枝10g，煅瓦楞15g，合欢皮15g，竹茹10g，灵芝10g，仙灵脾15g，续断10g，黄芪20g，地 骨皮15g，枳壳10g，石 斛15g，陈皮10g，胆星5g，焦山楂10g，神曲10g，炒麦芽10g，炙甘草6 g。14剂，水煎服；日一剂，分三次服。

按：《素问·举痛论》说“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《灵枢·本身》记载到惊恐不解则伤肾精，精伤则骨痠痿厥。患者因暴受惊吓，导致心虚胆怯，心神失养。心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升降，决断无权，则肝郁脾失健运，痰浊内生。方用生晒参大补元气、安神益智，黄芪增强补气之功，生熟地同用滋补肾精，法夏、陈皮健脾燥湿化痰，酸枣仁养心安神，合欢皮解郁安神，煅龙牡重镇安神，丹参、栀子、玄参泻火除烦安神，白芍养肝血，当归补血活血，川芎活血行气，三药同用补而不滞，夏枯草清肝泻火，天麻通络、平抑肝阳，乌贼骨制酸止痛，火麻仁润肠通便，炙甘草调和诸药。二诊时患者睡眠改善，艾司唑仑减量，便秘好转，故仍守上方，加以化裁。去栀子、玄参、火麻仁，增加丹参用量，加用竹茹清热化痰除烦，灯心草清心火，加仙灵脾补肾阳，与生熟地同用，同补肾中阴阳，干姜、桂枝温通经脉，细辛祛风止痛。三诊时患者睡眠稳定，以脾胃问题为主要矛盾，因患者病程长，故调整诊处方以补气健脾为主，故兼以安神、补益肝肾。

3 小结

失眠特别是慢性失眠更容易发生其它疾病。在临床上，王平教授认为需要辨别疾病的先后顺序，有无因果关系，孰因孰果，在疾病的不同阶段，审因辨证，因证立法施治。