PFNA治疗股骨转子间骨折累及外侧壁的疗效观察

张建东，陶若奇，李茂树，魏瑜周

(兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730000)

0 引言

股骨转子间骨折常见于老年患者，除无手术禁忌症的患者均采取手术治疗，可以采取解剖钢板、动力髋及防旋股骨近端髓内钉(proximalfemoral nail antirotation，PFNA)治疗，对于累及股骨转子间外侧壁的骨折内固定难度较大并发症较多，我院2015年4月至2019年5月采用PFNA治疗外侧壁不完整性股骨转子间骨折52例，回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共52例外侧壁不完整股骨转子间骨折患者，男28例，女24例，年龄45-86岁，平均64岁，左侧21例，右侧31例。致伤原因，行走摔倒30例，高处坠落6例，车祸18例。闭合损伤47例，开放损伤5例。根据AO分型：A2.26例，A2.3型12，A3.1型6例，A3.2型4例，A3.3型4例。患者手术时间为伤后3-7天，平均5天。术前骨牵引或皮牵引。

1.2 方法

术前常规检查，处理内科并存病，皮牵引或骨牵引患肢，常规拍CT，术前30分钟输入抗生素。

1.2.1 手术方法

采用硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，C型臂x光机透视下牵引复位患肢外展内旋位复位，复位满意后常规消毒铺无菌巾单，取股骨大转子尖端近侧做一长3-5cm的纵切口，切开皮肤筋膜，钝性分离臀中肌，从大转子尖端稍外侧进针开髓，插入长导针，扩髓后置入主钉，透视下确认复位满意后通过瞄准器钻入螺旋刀片导针，透视确认导针位于股骨颈中下1/3，轻轻锤击入螺旋刀片，锁定螺旋刀片，尖顶距0.5cm。最后置入远端锁钉，冲洗止血，戴主钉尾冒。

1.2.2 术后第一天抗凝治疗，主动伸屈踝关节及股四头肌等长收缩，术后1周下肢CPM机康复，术后2周扶拐下床患肢不负重活动，术后6周患肢部分负重，术后12周完全负重。

1.2.3 随访评分

分别于术后6周、3月、6月、12月复查，拍片，髋关节功能采用Harris评分：优90-100，良80-89分，一般70-79分，差69分以下。

2 结果

本组病例大部分闭合复位满意，牵引架复位，必要时加用克氏针协助复位，5例A2.3型和4例A3.型病例复位不满意而行切开复位，手术出血约300mL左右，个别切开复位患者及体质比较弱的老年患者需要输血治疗。平均手术时间2小时左右，平均住院天数15天。52例有5例外地患者，未获随访，47例均获得随访，患者平均负重时间6周，骨折平均愈合时间3.8月。Harris髋关节创伤后评分(84.5±4.6)，优良率83.6%。其中1例老年患者半年后摔倒锁定绞刀穿出股骨头，拆除后行人工股骨头置换后痊愈出院。无髋内翻、骨折不愈合等并发症。

3 讨论

股骨转子间骨折的治疗有多种选择，可髓内固定，如PFNA，髓外固定，如解剖钢板，动力髋(DHS)等。但是DHS内固定失效、骨折移位的失败率可达4.4-13%[1]。随着PFNA等髓内固定发展，其强大的生物力学优势被更多的学者认可，尤其在治疗转子间骨折累及外侧壁突显优势，PFNA作为髓内固定的代表，创造性的螺旋刀片设计突出了自身有点，实现了它的抗旋转和成交稳定性。螺旋刀片有效减少手术操作致骨量丢失，更好地防止股骨头颈旋转，在击入而非旋入的手术操作中尽可能地压缩骨质，其宽大的末端面积与夯实的骨质间接触紧密，提高了内置物的锚合力，并可对骨折端进行加压以促进骨折愈合[2]。Baumgaertner[3]认为虽然PFNA螺旋刀片的固定机制不同于拉力螺钉，但仍有2%-3.6%的患者出现内固定切割、穿出股骨头等严重并发症[4]。Palm[5]等总结了用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的结果，认为外侧壁骨折者动力髋螺钉内固定的失败率是无外侧壁骨折者的8倍。

对于转子间骨折累及外侧壁或这外侧壁缺损的病例，PFNA髓内固定更加稳固。外侧壁的概念由Gotfried[6]在2004年首先提出，在解剖上是指股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，即小粗隆平面以上的股骨外侧皮质。完整的股骨近端外侧壁，对近侧的股骨头颈骨块有支撑作用，允许股骨头颈骨块沿拉力螺钉的滑动轴向外侧进行有限的滑动，骨折接触紧密，促进愈合；当骨块相互嵌压坐实之后，外侧壁能帮助对抗股骨头颈骨块的旋转和内翻倾向。因此，当股骨粗隆间骨折累及外侧壁而致外侧壁不完整时，若采用动力髋螺钉固定，拉力螺钉的滑动轴与骨折线的方向一致(类似于粗隆间反斜骨折)，近侧的股骨头颈骨块由于失去了外侧壁的支撑阻挡，将沿拉力螺钉的滑动轴发生过度滑动，导致近侧的股骨头颈骨块不可控的向外退缩，发生外移塌陷，远侧的股骨干相对内移，从而使骨折复位丢失，造成肢体缩短和髋关节外展力矩缩短、骨盆平衡力丧失。此时患者可卧床休息、肢体制动、避免负重，以待骨折最终愈合，但将显著延长其康复周期；如继续负重活动，将导致拉力螺钉从股骨头内切出或是钢板螺钉的拔除断裂而治疗失败。PFNA近侧粗大的髓内钉轴杆(17 mm)能对股骨头颈骨块提供外侧支撑作用，阻挡股骨头颈骨块的外移塌陷。因此，外侧壁破裂对髓钉内固定的影响并不大.根据生物力学实验和临床随机对照研究[7]，髓内钉在治疗A3型骨折上较钉板系统更为优越。A2.2和A2.3型属于累及小粗隆和部分大粗隆的顺向斜形不稳定骨折，大粗隆上部结构已有部分破裂，再加上外侧的骨皮质脆弱，壁薄疏松，手术操作中容易发生外侧壁骨折即医源性骨折，这在术前大粗隆骨折线穿出部位较低者即靠近股外侧肌嵴更易发生。因此这两个亚组属于潜在外侧壁不完整性股骨转子间骨折。

本组病例研究结果表明， PFNA治疗外侧壁不完整性股骨转子间骨折具有创伤小、手术时间断、操作简单，出血少、并发症少、治愈率高和功能恢复好等特点。绝大多数转子间骨折都能通过牵引床复位，本组有47例闭合复位成功，5例切开复位的患者均为骨折粉碎严重者。转子间骨折内固定常见的并发症如股骨头切割、髋内翻、髋螺钉向外突出等在本组均未出现。6例患者出现大腿疼痛，考虑为PFNA主钉远端顶牢股骨中上段骨皮质、置钉时损伤臀中肌或主钉近端撞击臀中肌所致，均在骨折愈合或解除内固定后缓解。

对于外侧壁粉碎性骨折或者累及内侧壁的转子间骨折的处理比较棘手，有学者提出加长柄人工关节置换，解剖钢板内固定，动力髋内固定等等，上述内固定方式各有优势，但是笔者认为PFNA具有较大优势，必须适当切开暴露大粗隆，切开复位，捆绑带固定粗隆间骨折，复位大小粗隆，加强转子间稳定性，再进行PFNA内固定，患者下床时间适当延长。而人工关节置换手术则必须采取前外侧切口入路，充分暴露转子间及髋关节，切除股骨头股骨颈，出血多，创伤较大，但是患者可以早期下床活动，适用于老年患者。解剖钢板固定转子间粉碎骨折，则必须切开复位转子间，切口大，出血多，手术时间长。但是，骨折复位完好，固定充分，患者不能早期下床活动，要求患者具备较好的手术耐受力。还有学者提出，为了加强小粗隆的稳定性，在小粗隆部位上一块小弧形钢板，加强小粗隆的稳定性，此种方法必须暴露小粗隆，上钢板难度较大，比较繁琐，手术时间长，出血多，不适合老年体弱患者。

综上所述，PFNA是治疗股骨转子间骨折累及外侧壁的有效内固定方式。