快速康复外科在择期剖宫产中的应用研究进展

姚毓筠，苏庆红

(广西梧州市红十字会医院产科，广西 梧州 543002)

0 引言

ERAS是基于循证医学对围术期的患者采取的系统全面的升级措施，优化新治疗技术与新康复理念并使之相结合，减少围手术期应激反应和术后并发症的发生，有效促进术后康复，缩短住院时间，提升治疗效果。关于ERAS理念的研究早在上个世纪末期就已然出现，由1997年丹麦学者Kehlet[1]首先提出的，其改进了大多数围术期传统的治疗方法，旨在减少手术创伤，避免围术期应激反应的发生，其安全性和有效性均较高，能有效促进患者术后康复。ERAS的理念由黎介寿院士于2007年首次引入中国，通过10年的发展.ERAS途径大多形成于结直肠外科的康复过程中，并逐渐应用于妇科、泌尿外科和骨科。目前，ERAS在产科及相关研究中的应用较少。如今，越来越多的妊娠合并症和并发症出现，导致剖宫产率增高，ERAS在外科手术的康复过程中显现出其较大的优越性，因此，决定了其在择期剖宫产中的应用势必更加广泛。ERAS可有效减少并发症的发生，促进产妇身体更快恢复，提升产妇的满意度。ERAS主要包括有效的术前健康教育、科学合理的术前准备、更好的术中麻醉和管理、精细化的手术操作和有效的术后镇痛，促进胃肠功能恢复以预防围手术期的各种应激反应。具体措施包括术前处理：术前宣教ERAS相关知识、不进行常规肠道准备、不严格强调禁食、流质、预防性应用抗生素、禁止术前使用镇静药等；术中措施：应用恰当在麻醉方法、避免术中体温过低、控制术中液体入量、采用微创理念手术、避免常规放置引流管等；术后措施：术后多种方法给予镇痛、术后短时间内进食流质、尽早拔除尿管、尽早下床活动，减少术后肠梗阻的发生率。

1 术前健康宣教

术前宣教是ERAS成功开展的先决条件。术前对产妇进行健康教育是非常重要的。要求对患者及家属进行术前知情同意及教育，对患者安全进行评估、心理进行疏导，做好术前准备[2]。术前宣教能够有效减轻患者CS术前紧张情绪，缓解焦虑和恐惧，取得患者配合，利于管理围手术期疼痛、达到术后早期活动和早期进食等，能够顺利实施ERAS[3]。

其主要内容包括：详细告知患者ERAS方案执行方案、大致操作时间、具体要求和治疗目的。通过对产妇进行ERAS方案术前健康教育，让产妇初步了解ERAS方案在择期剖宫产的应用，告知产妇ERAS方案的优点，术前有效的沟通，达到缓解、降低产妇紧张的情绪，消除产妇心理的恐惧和不安，能够让患者主动配合治疗[4]，提高患者认可度和配合度，更利于术后进食早、活动早，利于顺利实施ERAS项目[5]。

2 术前准备

术前准备主要包括减少术前禁食时间，适当饮用清饮料，围手术期合理用药。传统择期手术的术前禁食标准为禁食8小时，禁饮4小时，以防止麻醉和手术时误吸。根据我国132例择期骨科手术患者的调查，术前实际禁食时间为12-20小时，禁饮时间为4-10小时，明显长于标准时间。为减少术中麻醉引起呕吐、误吸、气胀的发生，择期剖宫产术前禁食不少于8小时，禁饮不少于6小时。美国麻醉师协会(AmericanSoc ietyofAnesthesiologists，ASA)发布了产科麻醉的临床指南，建议无严重并发症的择期剖宫产孕妇在麻醉前禁固体饮食6-8小时，手术麻醉前2h可饮适当的清亮液体，例如水、果汁、碳酸饮料等[6]。传统的术前长时间禁食、禁饮会引起患者术后的胰岛素抵抗及增加相关并发症的发生。科学证据表明，术前2h摄入清流质，并不会增加胃内容物、减少胃液pH值或并发症增加。因此，建议无胃肠道动力障碍患者直至麻醉诱导术前6h禁食固体饮食、麻醉前2h可摄入清流质[7]。目前的观点认为进食清饮料至术前6小时，术前服清饮料至术前2小时是可接受的[8]。这样既保证了足够的体液量，减少了术中补液量，又有助于促进术后肠道功能的恢复，并可减轻空腹胃酸对胃黏膜的损伤，继而减少了手术引发的消化道应激性溃疡，减少肠道黏膜水肿。围手术期药物综合管理可提高产妇的疗效，降低术后并发症发生率。预防性使用抗生素可有效降低感染的发生率。一般在术前0.5-2小时静脉注射。根据陈伟丽[9]的研究结果，剖宫产术后并发症仅1例，占1.6%，术前预防性使用抗生素治疗效果明显优于术后使用抗生素的情况。住院时间和住院费用也低于术后用药。

3 术中麻醉与术中管理

1)术中麻醉：择期剖宫产产妇术中采取区域阻滞、全身麻醉或两者的联合使用等均为ERAS理念下可选的麻醉方式.联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉是ERAS提倡的观念，包括单次腰麻、腹横筋膜阻滞、局部切口用罗哌卡因等麻醉药物浸润等多种形式，同时综合考虑患者的个体差异及手术方式的细化，手术时间的缩短[10]。麻醉药物(1)吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚。(2)静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。(3)肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等，避免使用长效肌松药。剖宫产术中常用硬膜外麻醉，既能减轻疼痛，又能阻断神经传导，从而减少手术应激反应的发生，减少术后肠麻痹的发生，有助于产妇提早进食和活动。

2)术中微创手术理念：择期剖宫产无法采用微创手术，但可以应用微创理念来进行手术。腹壁正中竖切口和横切口两种手术方式。其中横切口术式术后疼痛更轻且美观，是目前主流推荐的剖宫产术式[11]。术中采取适宜长度的切口，避免过长切口，增加过多的组织损伤。每一个手术步骤、手术动作轻柔，减少组织的损失，减少内出血和术后血肿的产生，减少应激反应，减少炎症因子的释放，有效减少消化道应激性溃疡的产生，达到快速康复的目的。

3)术中温度管理：手术室环境应保持在适宜的温度，保证母婴尽快接触。在麻醉下，人体维持体温的功能减弱。麻醉后血管扩张和术中开腹增加了热损失。术中保持正常体温是减少手术应激反应和器官功能障碍发生的关键。建议将室温提高到26℃～28℃，合理使用变温毯、充气加热气囊、保温帽等保暖用具。将静脉输液温度提高到37℃，以减少低温引起的应激反应。胎儿娩出后，母婴尽早接触可缓解产妇的不良情绪，增进母婴关系。在王伟[12]等人的研究中，观察组术中及术后注意维持正常体温，可减少出血、感染等并发症发生，减少分解代谢。体温低于36℃时，易引起寒战。寒战会增加人体耗氧量，增加二氧化碳和乳酸的产生，引起心率和血压的起伏，减缓麻醉药品的代谢，不利于早期康复[13]。

4)术中监测生命征：维持生命征的稳定，防止术中血压不稳定，血压过高，微小血管渗血增多，血压过低，易导致胎儿娩出前供血供氧降低，增加新生儿窒息发生率。

4 术后管理

1)术后镇痛：多模式镇痛是剖宫产疼痛管理的核心原则。包括预定的对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，另外应用如局部麻醉剂的伤口滴注、腹横肌平面阻滞、地塞米松、加巴喷丁和氯胺酮[14]，择期剖宫产术后剧烈疼痛，会对产妇休息和情绪起到影响的作用，同时伴有交感神经兴奋等症状，抑制血清PRL分泌，导致乳汁分泌减少，影响母乳喂养效果。张晗曾指出有研究指出，产后急性疼痛的严重程度是产后慢性疼痛及产后抑郁症的独立危险因素[15]。充分的术后镇痛是快速康复的重要组成部分，也是早期活动和早期口服营养物质的基础，是减少手术应激反应的重要手段。同时，良好的镇痛可以改善患者的精神状态，增加食欲，满足术后早期营养需要[16]。术后多模式镇痛是择期剖宫产术后镇痛的主流。目前临床术后镇痛主要采用PCIA、PCEA。病人自控镇痛(patientcontrolledanalgesia，PCIA)被广泛应用于减轻术后疼痛。静脉自控镇痛(patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA)，能够立即缓解疼痛，患者可控性强，不影响术后活动，具有操作简单、管理方便、镇痛持续时间长等优点，张莹莹等[17]研究表明，介入组使用PCIA镇痛泵有利于减轻术后疼痛，减少因疼痛呻吟而吸入的空气量，避免因疼痛而不愿活动的情况。但泵内多含阿片类药物，存在过度镇痛的风险，大量的阿片类药物容易诱发恶心呕吐、瘙痒、便秘等并发症。剖宫产术多采用椎管内麻醉，这为PCEA提供了便利条件。虽然腰硬联合麻醉后PCEA的镇痛效果较好，但可增加剖宫产产妇下肢神经系统并发症的发生率[18]。目前，麻醉师作为疼痛管理的主体，最大程度发挥护理工作者的作用，是一种较好的术后疼痛管理模式。结合各种药物的不同作用机制，可减轻活动时的疼痛。有研究表明地佐辛联合糖皮质激素类药物应用，能够加强剖宫产术后包括宫缩疼痛的镇痛效果、有助于产妇身体机能的恢复、促进乳汁分泌[19]，腰方肌阻滞(QLB)和鞘内吗啡(ITM)是术后有效的镇痛方案。此外，QLB拥有阻断内脏痛的特点，在腹部手术镇痛中有着更加广阔的应用前景[20]。

2)术后早期进食：术后清醒状态下即予口香糖咀嚼，术后咀嚼口香糖显示出在胃肠功能恢复上能够缩短肠鸣音恢复时间、肛门首次排气排便时间提前、肠梗阻发生率降低等[21]。Short等[22]行meta分析共纳入81个研究，总共9072名患者参与，纳入研究的对象包括行肠切除手术或剖腹产术的患者以及行其他手术的患者。结果显示：咀嚼口香糖减少术后第1次肛门排气时间，总的减少10.4h(95%CI： -11.9，-8.9)，在结直肠外科术后减少12.5h(95%CI： -17.2，-7.8)，剖腹产减少7.8h(95%CI： -10.0，-5.8)，再次手术减少10.6h(95% CI： -12.7，-8.5)。在雒雪燕[14]的对照实验中，观察组的出院、排便、活动时间显著短于对照组，阴道出血量显著减少，尿潴留等不良反应发生率显著降低，说明采用ERAS护理剖宫产术能有效促进胃肠功能恢复。

3)术后拔除尿管时间：术后因妇女生理解剖的特殊性，易并发尿路感染等留置尿管并发症，因此对于妇产科撤出尿管时机及时间相关研究并不少见。尽早撤出尿管，既可以缓解患者焦虑、不舒服的主观感受，也可以避免留置导尿的并发症发生达到加速患者康复。更有利于膀胱功能恢复[23]。较多的产科研究表明剖宫产术后尿管撤出最早时间为6 h[24]。刘小玲等观察60例产妇剖宫产中应用快速康复临床路径，于术后6小时拔除尿管，产妇首次排尿时间、首次下床时间、肛门首次排气时间均较传统途径提前，住院时间缩短[25]。

4)术后早期下床活动：术后早期下床活动指手术清醒即可做深呼吸锻炼，加强翻身、拍背，卧床时间过长可增加下肢静脉血栓的风险，而且还会产生如胰岛素抵抗、肺功能损害、肌蛋白丢失等其他不良影响。术后3天内尽早下床活动与ERAS成功与否明显相关。因此应积极鼓励患者从术后第1天即开始下床活动并遵循每日制定的活动目标[26]。江志伟研究指出ERAS强调术后早期下床活动，单这一措施就减少了因下肢静脉血栓导致的肺栓塞死亡的风险约30%[27]。国内有研究认为，病人术后6h即可开始进行早期活动，主要是在病人能耐受术后切口疼痛的前提下，指导病人进行四肢关节的小幅度的屈曲活动[28]。

5)预防深静脉血栓：剖宫产常见的并发症是下肢深静脉血栓(DVT)。手术中，因血管内皮损伤激活血小板，具有生物活性的多种物质得到释放，内源性凝血系统受到启动，引发血小板黏附、聚集，手术麻醉的刺激，导致周围血管扩张，下肢静脉血流缓慢，均可能诱发深静脉血栓形成，传统剖宫产，长时间禁食、禁水，产后活动受限，使血液处于高凝状态，静脉血流迟缓，都是引发DVT的因素[29]。剖宫产术后尽早下床活动能够加强腿部肌肉收缩，增加腓肠肌静脉和大腿静脉的回流速度，减少下肢静脉回流缓慢的速度，有效防止DVT的发生[30]。万娜等[29]指出试验组和对照组产妇术后的D-二聚体水平分别为(380.2±40.1)μg/L和(576.3±65.2)μg/L，试验组明显低于对照组(P＜0.05)。另外使用多种方法减少下肢深静脉血栓形成，如术后病人回病房后使用气压抗栓泵、下肢静脉泵及足底静脉泵、梯度压力弹力袜等，通过压力增加下肢静脉血流速度，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT的风险。术后使用药物预防下肢深静脉血栓有皮下注射低分子肝素和服用地奥司明。谈晶[31]等观察组下肢DVT发生率为1.94%(2/103)，对照组下肢DVT发生率为9.47%(9/95)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.343，P=0.021)。并具有毒性低的优点。它不仅能延长去甲肾上腺素收缩静脉壁的时间，还能提高静脉张力，促进静脉和淋巴回流，降低毛细血管通透性，最终达到减轻组织水肿、预防血栓的目的[32-34]。

6)促进早期泌乳：大量研究显示剖宫产可导致泌乳II期延迟启动，泌乳II期发生在产后30到40h，剖宫产引发的泌乳II期延迟启动可能与剖宫产，能够通过影响下丘脑一垂体一肾上腺轴从而引起母体内分泌环境的改变，进而影响到产后泌乳的启动时间及泌乳的质和量[35]。FTS理念所对应的优化措施使得产妇更好地提高髙术后自理能力、获得更早营养、达到恢复体力更快，产妇通过母婴接触和按需喂养，通过婴儿频繁有效地吸吮刺激母亲乳头所引起的感觉神经冲动，传到下丘脑，反射性地促使催产素和泌乳素的释放。在董琴[36]的研究中，FTS组产妇泌乳II期启动平均时间为(45.94±13.29)h，对照组产妇泌乳II期启动平均时间为(55.76±14.70)h。两组存在明显统计学差异(P＜0.05)，FTS组组泌乳II期启动时间短于对照组。

5 结论

ERAS通过一系列的术前、术中、术后的优化措施，能有效减少产妇手术应激反应，减少并发症的发生，促进产妇康复。做好术前宣教，是使得ERAS成功进行的前提、关键的先决条件，术前宣教，不单要求医生术前详细、耐心的向产妇解释ERAS的优缺点，同时亦需要护士在执行过程中把具体措施理解透彻，能够顺利的施行快速康复过程。ERAS术前不严格禁饮禁食，能够在减少肠黏膜水肿，减少术中的恶心、呕吐，增加病人的满意度。术前应用抗生素能够减少择期剖宫产术后的感染率。术中减少阿片类药物的应用，手术切口应用微创手术理念，减少术中组织损伤、术中避免低温的刺激，密切监测生命征。术后采用多模式镇痛，减少疼痛，将下床时间提前，术后尽早拔除尿管，提前下床活动、通过咀嚼口香糖、早期进食清饮料、流质，减少输液量，让胃肠功能早恢复，可以减少下肢静脉血栓形成，增加泌乳，减少术后并发症，达到快速康复的目的。目前ERAS方法在各国的实际实施情况存在差异，其作用机制也尚未经过大量研究样本的随机对照试验证实，尚未形成标准，国内外仍在不断探索过程中。其次，许多围手术期的措施与传统的外科治疗方法差别较大。此外，部分孕妇的接受度低，给择期剖宫产术的应用带来了诸多障碍。但是ERAS实施涉及多学科，包括护理、麻醉、营养、手术科室和康复等多学科协同才能更好的完成，这需要产科医生执行ERAS过程要耐心、详细的和协作科室沟通，让择期剖宫产的ERAS顺利完成。ERAS在缓解疼痛和促进康复方面有很大的优势，特别是妊娠合并内外科疾病的择期剖宫产，能够减少液量，减轻心脏前后负荷，加快术后康复。可能将来的研究仍将面临的困难较大，但研究的意义也较大，故需深入的研究来不断改进择剖宫产中的ERAS途径，推动其应用。