老年失眠的中医研究进展

杨媛媛，王飞

(成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075)

0 引言

据相关数据统计显示，截止2016年，我国60岁及以上的老年人口超过了2.3亿，占总人口的16.7%，人口老龄化已经成为社会高度关注的问题[1]。其中老年失眠对老年人的生理健康和生活质量都产生了不利的影响，因此积极有效的治疗老年失眠症，对促进老年疾病的防治以及老年生活质量的提高都有重要意义。现将古今中医药对于治疗老年失眠的研究总结如下。

失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[2]。随着年龄的增长，神经系统退行性改变导致老年人睡眠觉醒节律紊乱、夜间片段性睡眠以及白天睡意增加等[3]。中医学认为失眠是由于心神失养或不安而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，又称“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”等。

1 病因病机

1.1 古代中医认识

历代医家对于失眠病因病机的认识可概括为两个方面，一是源于营卫不和，阴阳失调的思路，见于现存文献中记载的最早对失眠病因病机的论述—《黄帝内经》：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”，若营卫不能各行其道，阴阳失和则会导致失眠的发生，这为后世在失眠相关理论的创立上奠定了基石。后世将《黄帝内经》中的理论进行了扩展，由于卫属阳，营属阴，卫阳与肺、膀胱经相联系，营阴同心主血脉、脾胃主运化的功能密切相关，从而顺理成章把营卫、阴阳与经络脏腑联系起来，成为认识失眠病因病机的关键。

二则从五脏藏神，脏腑失和的角度进行了扩展，分别从肝、肾、脾胃、脑腑、胆腑等脏腑进行了探讨，病性有虚有实：胃腑不和的理论源于《内经》中“胃不和则卧不安”的论述，如《伤寒论》：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉夹鼻络于目，故身热目痛鼻干，不得卧”；胆腑不和的失眠最早见于《集验方》：“温胆汤，治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”；肝火扰神型失眠可见于《金匮要略》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”；热郁胸隔的失眠可见于《伤寒论》中记载的桅子豉汤；对于瘀血所致的失眠，不能越过的当属清代医家王清任对于瘀血阻络、气虚血瘀理论的拓展；气血阴阳亏虚而致的失眠在《伤寒论》中多有论述，如太阳病误汗、过汗损伤阳气而致烦躁失眠，太阳病误汗出血或血薄肉消而“不得眠”，少阴病肾水不足、心火上亢，心神不交而“不得卧”。

老年失眠常见的病机离不开阴阳气血的亏损，在戴思恭的《证治要诀》中记载了“病后虚弱及年高人阳衰不寐”的认识，常见的诸如心脾气血亏虚、肾气阴阳亏虚、心胆气虚等证。

研究表明[5]：与中年人相比，老年人失眠大多数是因脏腑虚衰或由机体产生痰瘀等病理产物所引起的。近年来众多医家对老年不寐的病因病机在继承的基础上进行了更加深入的研究。本文主要从五脏虚损、营卫失和、阴阳不交、外邪致病、情志所生等方面进行了归纳和总结。

1.2 五脏虚损

李静[6]总结王伯章教授治疗老年失眠的临床体会，认为老年失眠多因肾精衰微、水不济火，心肾不交所致，但最终归于心火，乃因心主藏神，火邪扰心则神不安，神不安则不寐。龙清华[7]总结王平教授对于老年失眠病因病机的认识，则认为元阳亏损是老年性失眠的重要原因，元阳亏损，无以温养心神，亦不能蒸化阴液上济于心，致心肾不交，则寤寐不安。马哲等[8]总结王平教授对于治疗老年失眠的经验，认为老年失眠主要与先后天之本有关，肾为先天之本，脾为后天之本，年高者肾气逐渐不足，脾胃出现亏虚，气血阴阳多以亏虚为主。李艳斐等[9]总结徐凌云教授临床经验认为，老年失眠以肝郁、脾虚、肾虚为主，在肝宜疏宜补，在脾、在肾宜补。

1.3 阴阳失交

王亚东等[10]总结吴生元教授治疗老年失眠的临床经验，吴教授认为，老年人年高肾亏，或久病伤阳导致阴阳阻格不通，或虚阳外越，阳不入阴，阴阳失交是老年不寐的基本病因。

1.4 联合致病

游秋云[11]认为老年人由于脏腑虚损、精血不足，加上情志内伤、痰瘀胶结，易致夜寐不安甚至加重而彻夜不眠。夏忠诚等[12]认为老年失眠症，以肾精不足，气血亏虚为本，瘀阻血络，不能荣脑为标；杨来福等[13]认为脏腑虚衰、气血失和、阴阳失交、阳不入阴、神失所主，是老年失眠症的病机；彭海清[14]认为老年人素体本虚，气虚无力推动血行、阳虚虚寒内生、阴虚脉道枯涩均可致瘀；情志、饮食、劳逸等失调引起气郁、痰饮、气血虚弱，均可致血瘀；年老多有宿病，“久病必瘀”。李永贵[15]认为人体阴精不足和血瘀是老年性顽固性失眠症的主要病因病机；刘帅等[16]认为老年失眠症的病因病机主要为营卫失和、气虚血瘀、阴虚火旺、脏腑虚实四个方面。肖烈钢[17]认为老年人之不寐多见虚实夹杂之证，其虚者多因劳倦、久病多易耗伤阴血，心血不足，血不养心；实则为正气不足，脾虚痰浊内生、痰扰心神。阴虚与痰浊互结，使病情缠绵难愈。刘瑞云[18]认为多与心脾肝肾和阴血不足有关，究其病因病机则主要是脏腑功能失调，营卫不和，阴阳失交所致；高红勤[19]总结胡铁城教授归纳老年失眠的病机为五个方面：阴虚火旺，心肾不交，痰热扰心，淤血阻滞，气血两虚。

2 辨证论治

2.1 古代中医辨治

古代医家论治失眠时十分重视脉诊，在众多的古籍中会发现诸多关于失眠脉象的描述，如“脉浮细”、“脉弦细”、“脉急紧”、“脉微数”、“脉虚弦而长”、“脉微涩”，脉象不固定是由于病因、病性、病位的差异，因此在临证时要更加注重每个病人个体的差异，不能一概而论。对于老年人群，由于年老体衰，病位多位于肝肾，病性多属虚，脉象多见细、微、沉等虚损脉象；又如瘀血阻滞或血虚时，脉道不通、脉道不充，血行不畅，脉象多见涩脉。

古代医家多从虚实论治失眠，张介宾在《景岳全书》中首次将不寐分为虚实二证。老年失眠实证的治疗主要针对五脏的实证以及祛除病理产物而论，以“去其邪而神自安”的为指导原则，同时要兼顾老年人脏腑亏虚的生理特点；虚证的治疗则从五脏及气血阴阳的亏虚着手，治宜补益为本，由于老年人多虚多瘀的病理特点，可辅以活血、化痰、祛瘀等对症治疗。

现代医家在吸纳前人经验的基础上，对老年失眠的辨证论治从多方面多角度进行了更加细致的研究，本文总结如下。

2.2 从虚实论治

王振等[20]把老年失眠分虚实两端：虚者主要为心脾两虚、肝阴血虚、肾精不足，实者主要为肝郁气滞、痰火扰心、血瘀扰心。临证根据患者不同病证，遵循补虚泻实，调整阴阳为原则，分别采取健脾养心、补肾安神、疏肝解郁、清热化痰、理血、养血、活血等法治疗。高红勤[19]总结胡铁城教授经验则认为，治疗老年失眠，首当辨明脏腑虚实，治予补虚泻实，调整阴阳之偏颇，使人体阴阳恢复动态平衡。阴虚火旺选用当归六黄汤、酸枣仁汤、天王补心丹、生脉饮等加减以滋阴降火，清心安神；心肾不交常选交泰丸、天王补心丹加减以交通心肾。痰热扰心喜用黄连温胆汤清热化痰，宁心安神。瘀血阻滞用血府逐瘀汤加减以活血祛瘀，宁心安神。气血两虚喜用当归养血汤、归脾汤益气养血、宁心安神。马哲等[8]总结王平教授治疗老年失眠的经验认为老年失眠之实证多因肝气郁结，甚者郁而化火引起心神不安所致，治当疏肝行气或清肝泻火，佐以宁心安神；虚证多由心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，引起心神失守所致，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，佐以养心安神。

2.3 从阴虚论治

李静[6]总结王伯章教授创建加味导赤散治疗肾精亏虚，心火旺盛，心肾不交的老年失眠患者，临床效果显著。徐广飞[21]以滋肾平肝宁心为法，运用黄连阿胶汤加味(黄连、黄琴、白芍、阿胶、钩藤、紫贝齿、莲子心)治疗阴虚火旺型老年失眠症80例，总有效率为95.0%。李航[22]总结杨少山治疗老年失眠的临证经验，认为老年失眠以肾阴亏虚为本，重视养阴抑阳；老年人肾中阴精易于亏耗，而相火易于妄动，故保持肾中阴精充足，勿使相火妄动，亦即养阴抑阳，乃防治老年病的关键所在。元气亏虚为标，重视“清养”脾胃；肝郁为标，重视理气解郁；江建锋等[23]用柴胡加龙骨牡蛎合酸枣仁汤治疗虚热性老年失眠32例，发现其疗效明显优于西药对照组(P＜0.05)。

2.4 从阳虚论治

王亚东等[10,24]总结吴生元教授治疗老年阳虚失眠的经验，认为宜温阳祛寒，益气养阴，调和阴阳；用药经验是，应用附子要最大限度发挥其温扶阳气的功效，同时要避免其不良反应。应用之关键在于认证准确，熟识药性，配伍得当。在多年临床实践中，每用制附片30～120g，疗程长短不一，无中毒症状者疗效显著。高飞等[25]运用潜阳安神汤治疗老年阳虚失眠30例，发现其疗效明显优于西药对照组，且复发率低于对照组(P＜0.05)。

2.5 从痰瘀论治

孙萍等[26]自拟解郁化痰安神汤治疗老年失眠症痰热内扰型40例，其总体疗效与对照组艾司唑仑相当，且副作用少于艾司唑仑，值得临床推广应用。彭海清[14]以活血化瘀为法，自拟加减血府逐瘀汤治疗老年失眠72例，发现其疗效显著优于西药对照组(P＜0.01)。

2.6 其它治法

王穗生[27]以调和营卫，变理阴阳，交通心肾，清热养血安神为其治则，采用桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗老年人失眠45例，发现其疗效明显优于西药对照组(P＜0.05)。潘新彦[28]采用六味地黄丸合交泰丸加味治疗老年人失眠31例，发现其疗效明显优于西药对照组(P＜0.05)。夏忠诚等[12]自拟益肾宁心安神方治疗老年失眠症30例，在两组均给予五极失眠针灸仪治疗下，发现其疗效明显优于服中成药甜梦胶囊对照组(P＜0.05)。杨来福等[13]以调补脏腑阴阳气血、平衡阴阳、养心安神为原则，采用“二二六时间针刺法”结合天王补心汤加减治疗能有效改善老年患者的失眠症状，提高睡眠质量。李艳斐等[9]总结徐凌云教授临床经验认为，老年失眠以肝郁、脾虚、肾虚为主，在肝宜疏宜补，在脾、在肾宜补。侯志英[29]以补肾填精、活血化瘀，养心安神为法，运用补肾活血安神汤治疗老年失眠症36例，总有效率为94. 4%。李永贵[15]以滋阴养液、活血通络、养心安神为法自拟养阴活血安神汤治疗顽固性老年失眠症32例，有效率在90%以上。章程鹏等[30]认为从脏腑而论可以益肾以补元，补土以培元，此外还应清热化痰祛瘀疏通元气的运行。肖烈钢[17]认为单纯养阴则易助湿生痰，一味地化痰温燥伤阴，使阴血更虚，须养心血安心神与化痰兼顾，方能奏效。据此以养心安神化痰立法，自拟方(熟地黄，白芍药，阿胶(烊化)，酸枣仁，茯神，柏子仁，陈皮，法半夏，竹茹，合欢皮)发现在日间功能紊乱改善方面则明显优于舒乐安定对照组。孙继华[31]以补血滋肾调肝法立法，自拟方(黄芪，当归，川芎，生地黄，枸杞子，香附，茯苓，龟板，木香，柏子仁，甘草)为主方随症加减治疗老年失眠45例，疗效显著，且不良反应轻微。

目前老年失眠症的临床治疗包括药物治疗、心理治疗和物理治疗等。西药治疗失眠无外乎三大镇静类药物，如苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物、抗抑郁药等，此类药物易产生依赖性并停药后易复发。而中医治疗失眠副作用少，疗效可靠，故而有其明显的优势。中医药治疗老年失眠的作用机制和治疗手段仍存在较大的研究空间，需要今后更为全面、深层次的研究。