耳鸣的非药物治疗进展

孙宏雪，郭斌，朱一鸣，张英

(1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院耳鼻喉科，青海 西宁 810000)

0 引言

耳鸣指的是在没有外界噪声的状况下，人们可以感觉到的一种并没有什么意义的声音，耳鸣既可以是一种疾病，同时还可以是多种疾病进行共同展现的形式[1]。耳鸣是耳鼻喉科医生临床上最常见的症状之一，患病人数多，患病率基本在10%～15%[2]，严重困扰着患者的工作和生活。部分患者会出现睡眠障碍、情绪突变，甚至出现焦虑、抑郁等严重的心理精神症状[3]。这种心理影响又会加重耳鸣的严重程度，两者之间形成了不可逆转的恶性循环，使患者苦不堪言。

耳鸣的分类方法众多，目前大致可分为主观性耳鸣和客观性耳鸣，主观性耳鸣是指在无外界声源存在的情况下，产生于患者耳部或头部的一种声音意识感觉，更为多见，治疗方法不确定，而客观性耳鸣可有肌源性、动静脉瘘、相关部位的骨质发育异常等引起，其治疗方案多样[4]，本文主要探讨主观性耳鸣。耳鸣的发病机制尚不明确，被大多数医生所接受的假说为“不和谐学说”(受损的外毛细胞与完整的内毛细胞之间的功能失调)[5]。目前对于耳鸣的治疗大体分为药物和非药物治疗两大类。虽然国内药物治疗的应用较为普遍，但至今尚不存在被公认的可以治愈耳鸣的特效药。但随着国内外医务工作者多年来对耳鸣的不断深入研究，发现了许多非药物治疗措施，大大地提高了耳鸣治疗的有效率。本文对现阶段常用的非药物治疗方法包括声治疗，习服法，认知行为疗法，经颅磁刺激法，针灸推拿法等做一简要综述。

1 声治疗(声掩蔽疗法)

耳鸣声音疗法即人为应用各种声音，来抑制耳鸣信号及转移患者对耳鸣的注意力，从而使耳鸣不适感得到减轻[6]，也可以认为是另一个刺激信号的存在能够减少患者对原有信号的反应[7]。声掩蔽疗法分为两种，一种是完全性声掩蔽疗法，另一种为不完全性声掩蔽疗法，两者最大的区别是后者基本不影响日常生活，可以当作日常生活(睡眠时间除外)的背景音，且其还是习服疗法的重要组成部分。声掩蔽疗法经过国内外耳鼻喉医务工作者多年的不断改进，现已逐渐演变为多元叠加整合声治疗(tinnitus multielement integration sound therapy，T-MIST)，即将标准刺激声(纯音或窄带噪声)、TRT声(自然声)和背景音乐声有机地结合到一起[8]。临床上在采用助听器疗法对老年性耳鸣伴耳聋患者进行治疗时，可利用助听器产生的与患者耳鸣频率十分相近的窄带噪声对耳鸣进行掩盖，进而可显著减轻其耳鸣的症状[9]。胡生辉[10]通过对40例耳聋伴耳鸣患者佩戴助听器前、佩戴助听器3个月和佩戴助听器6个月的研究，发现助听器可以对耳聋患者的耳鸣状况进行进一步的改善，并且佩戴时间越长其治疗成效也就越明显，在临床中有着推广价值。声治疗可以根据患者病情，个性定制声治疗方案，且这种治疗音具有患者易接受，治疗周期短等特点。鲁丹等[11]通过对172例主观性耳鸣患者和54名非耳鸣受试者的关于耳鸣个体化的治疗，发现复合声治疗对于耳鸣诊治的治疗具有重要的意义，多元复合声治疗可以同步记录患者病史，精细化检测患者耳鸣和听力情况，有针对性的进行个性化治疗，极大地提高了耳鸣患者的生活质量。

2 耳鸣习服疗法

耳鸣习服疗法(Tinnitus Retraining Therapy, TRT)于1993年由美国的Jastreboff等提出[12]，是一种将心理干预与疾病治疗相结合的具有开创性的疗法，其治疗效果在国际上得到广泛的认可。TRT共包含两部分的内容：指导性咨询和声治疗(不完全掩蔽)[13]。指导性咨询即通过与患者反复的探讨，让其接受耳鸣的存在，并与之和平共处，而声治疗主要包括助听器及发声器的使用。TRT目的是令耳鸣无法激活边缘系统和自主神经系统，对耳鸣感知和耳鸣相关反应形成习服[14]。多应用于久治不愈或者反复发作的耳鸣患者，特别适用于长期严重耳鸣患者。随着现代医学模式的不断转变，身心健康被放到了一个重要的位置。这也是TRT得到越来越多耳鼻喉科医生认可的重要原因，它首创性地将心理治疗成功加入到了耳鸣的治疗之中。

顾斌[15]观察了100例应用习服疗法治疗的耳鸣患者，在其治疗2个月、 6个月、 12个月后，对其进行评估，提示采用TRT患者在各个时间段的适应率均高于单纯声治疗患者，耳鸣症状改善显著。罗高青等[16]对近1年内94名患者的回顾性分析中发现，接受TRT较单独应用药物治疗的患者，对耳鸣的适应性较后者提高更多，且负性情绪得到了更好的改善，提高了耳鸣的治疗效果。赵彦超等[17]在对76名主观性耳鸣患者进行随机分组，分别应用习服疗法及掩蔽疗法对比试验与观察，虽然两者均可产生良好的疗效，但习服疗法明显优于掩蔽疗法且能有效地降低耳鸣残疾评估量表(THI)评分。Reddy等[18]通过对耳鸣患者进行了TRT，59.65%的患者耳鸣完全消失。现有的大量资料表明TRT远期效果好，且不需要永久性维持治疗，已成为最先进的治疗耳鸣的方法，值得临床推广应用。

3 行为认知疗法

耳鸣康复的行为认知疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)于2014年美国《耳鸣临床实践指南》[2]中被提及并明确推荐用于耳鸣的治疗。CBT由Beck创造性的提出，起初主要用于抑郁症的治疗，因其显著的疗效逐渐被应用于治疗失眠、慢性疼痛和焦虑[19]，现已被应用于耳鸣的治疗中。当患者出现耳鸣时，自主神经系统应对这种不良刺激时会引起一系列负性情绪，长此以往，可能导致精神、心理疾病的出现。

CBT并非单一的治疗方法，它包含类系列的治疗措施，是一种综合性疗法，包含心理教育、放松训练、正念训练、注意力控制技巧以及处理由耳鸣带来的问题和情绪反应[5]。杨海弟等[20]通过对43例慢性主观性耳鸣患者的研究表明，使用CBT的联合治疗组总有效率90.00%。未使用CTB的对照组总有效率69.57%。提示CBT相比于声治疗疗效更加显著，且能有效的改善焦虑抑郁等伴随症状。杜晶艳等[21]给予45例慢性原发性耳鸣患者CBT治疗，治疗前及治疗后1个月分别对患者进行耳鸣残疾评估量表、焦虑量表、抑郁量表评分，治疗后1个月患者各量表平均得分均较治疗前降低，表明了行为认知疗法的有效性。Fuller[22]等通过随机对照试验对比无干预、听力学护理、耳鸣再训练治疗和其他积极治疗的成年耳鸣患者，认为认知行为疗法(CBT)在减少治疗结束时耳鸣对生活质量的影响方面可能是有效的，而且接受CBT几乎没有任何不良影响。

经过长期随访可以发现，长期的CBT对耳鸣患者是非常有必要的[23]。为了提高耳鸣的治愈率，减轻患者的痛苦，我们应该重视行为认知疗法在耳鸣治疗中的作用。

4 重复经颅磁刺激

重复经颅磁刺激(repetitive TMS,rTMS)由Barker等于1985年首先创立的一种皮层刺激方法，是一种非创伤性的治疗方法。将线圈紧贴于头皮之上发送电磁脉冲，通过刺激左侧颞顶部皮层的电生理活动来调节听皮层神经元的兴奋性[24]，这种影响是持久的，即使是在治疗停止后依然存在。rTMS早期用于抑郁症、癫痫等神经、精神疾病的治疗，近期被用于耳鸣的治疗。

朱琼瑶等[25]通过对102名主观性耳鸣患者的疗效分析，以低频脉冲刺激患者左侧颞顶部，并采用视觉模拟量表以评估耳鸣的严重程度及rTMS的有效性，表明rTMS耳鸣安全有效，其中颅鸣患者效果更佳。杨海弟等[26]对46名慢性主观性耳鸣患者行1Hz低频rTMS连续治疗2周，治疗前后分别行THI评分及主观疗效评估，发现rTMS可明显降低THI得分，改善耳鸣临床症状，特别对失代偿性耳鸣效果更明显。Landgrebe等[27]发现通过每日重复经颅磁刺激，其治疗效果有叠加效应，不仅可以影响听皮层神经元的兴奋性，同时调节听觉区域的血流动力学变化，其疗效在慢性耳鸣中尤为突出。

rTMS治疗耳鸣安全、无创、无痛、患者易接受。但现有研究的循证等级不足，目前不推荐作为首选治疗方式。

5 针灸推拿疗法

中医认为耳鸣多因经络运行不畅而引起[28]。针灸是针法和疚法的合称，作为中医常用治疗方法，其通过刺激人体经络穴位以达到治疗疾病的目的，而推拿法即对穴位施以揉法、拿法来刺激人体经络。国内对于针灸推拿治疗耳鸣的研究多年前就已开展。针灸对照药物疗法在耳聋治疗的治愈率、总有效率方面有优势[29]。卢泽强等[30]通过将86例耳鸣耳聋患者的对照研究，证实针灸配合穴位推拿对于治疗耳鸣切实有效，且此疗法对病程较短(≤5年)或实证患者的疗效较好，而对病程较长(＞5年)或虚证患者的疗效稍差。张立志等[31]将80名患者根据随机化原则分为对照组及观察组，对照组用西药治疗，观察组用针灸配合推拿治疗，经过治疗后，针灸配合推拿治疗耳鸣耳聋疗效较好，生活质量得到提高。针灸推拿法作为我国传统医学，因起效慢且作用机制不明，尚未被美国最新指南认可，在国际上应用较少。虽国内对于针灸推拿的研究较为普遍，但多为小样本且无统一的检验标准。针灸推拿法若要真正应用到耳鸣的治疗中，还需要很长的路要走。

6 其他疗法

除了上述治疗方法以外，高压氧疗法、手术法(包括人工耳蜗植入、鼓室神经丛切除、人工耳蜗植入等)、神经节阻滞疗法等也被用于耳鸣的治疗。随着互联网时代的到来，基于网络的认知行为治疗随之产生，不仅解决了耳鸣治疗花费大的问题，还给边远地区不便就医的人们带来治疗的一线希望[32]。通过互联网的支持，耳鸣患者避免于遵循传统的一对一就医模式，通过一部智能机，即可获得可行的治疗措施，此举也大大提高了医疗资源的利用率。还有学者提出通过围绝经期综合治疗对围绝经期耳鸣这种独立的耳鸣类型进行干预[33]。诸多国内外学者正致力于耳鸣治疗方式的探索，但目前临床上尚无统一的标准及有效的手段。

7 展望

耳鸣的非药物治疗，不但可以减少药物带来的毒副作用，还具有安全、无创、易接受等优点。基于2014年最新美国耳鸣指南[2]：声治疗法、习服疗法、认知行为疗法，因其良好的效果被推荐使用；而经颅磁刺激、针灸推拿等治疗方式，因循证依据的不足，暂不推荐作为首选治疗方式。而近年来，治疗耳鸣成功的定义[3]不再仅仅是传统意义上的耳鸣症状的消失，患者能够适应耳鸣、与耳鸣和平共处也同样代表治疗耳鸣有效。耳鸣的病理生理机制目前尚不明确，不同的治疗手段都取得了一定的疗效，耳鸣的治疗方法还在不断地探索过程中，临床治疗时，应根据患者的耳鸣频率、严重程度、时间长短等结合原发疾病进行综合评估，恰当地采取个体化治疗方案，减少患者的担心和焦虑，提高患者的生活质量。