中医药治疗糖尿病肾病研究进展

范文静，章彩凤，许筠

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730050)

0 引言

近年来随着人民生活水平的提高，运动锻炼的缺乏，糖尿病发病率不断增加。全球成年人糖尿病和糖耐量受损的患病率逐年上升，2017年全球糖尿病患者有4.25亿，患病率约为8.4%，到2045年，全球糖尿病患病人数预计将增至6.29亿人，约为9.9%[1]。而糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，目前已经成为我国终末期肾脏病的首要原因。有研究显示，当出现大量蛋白尿时，糖尿病肾病的进展速度几乎是其他慢性肾脏疾病的14倍[2]。可见，早期诊断和及时干预对改善肾脏病结局有重要意义。西医治疗措施主要为控制血糖、血压，降低尿蛋白，纠正脂代谢紊乱、透析及肾脏替代治疗。中医药在糖尿病肾病的诊治中可保护肾脏功能，减少蛋白尿，延缓疾病进展，均显示出其积极作用。本文就近5年来中医中药在防治糖尿病肾病中取得的进展综述如下。

1 病机研究是其基

中医文献中无“消渴病肾病”的病名记载，根据其临床症状，可归属于“消渴”、“水肿”、“肾衰”等范畴。其发生多与素体虚弱，饮食失度，情志失调或房劳失节所伤，致阴津损耗，燥热偏盛。现代医家对本病病因病机都有其独特的认识，仝小林教授[3]认为糖尿病肾病的基本病机为虚、浊、瘀，早期以瘀滞为主，中期虚损渐重，后期则脾肾阳虚、浊毒内生。吕仁和教授[4]认为本病是消渴病失治误治，加以痰瘀、热郁积聚于肾络，耗伤气血阴阳，致肾元衰败。杨辰华教授[5]从“肾络－玄府”论治，认为痰瘀阻于肾络，致肾络不通；阻于玄府，则玄府开阖失司，固摄无权，精微下泄，形成浊尿，临床上重视“开玄通络”理论的运用。崔陈敏教授[6]认为血瘀是消渴病的重要病机，是产生多种并发症的根源，其病理产物痰、瘀、毒、络贯穿于病程始未。巴元明教授[7]从糖尿病和肾病二者的病机出发，认为糖尿病肾病虚实夹杂，概括其病机为气阴两虚，久病入络，毒损肾络。陈洪宇教授[8]认为消渴肾病演变遵循“肾阴虚－肾气阴两虚－肾阴阳两虚”，肾虚证为最常见证候，实证则为痰瘀、风湿、肝风等。

2 辨证论治护其根

薛伯寿教授[9]从三焦辨证指导糖尿病肾病的治疗，其认为糖尿病肾病早期可参照三焦辨证的上焦辨证，病位在肺，治则为宣肺解表、祛风除湿，常用越婢加术汤、麻杏苡甘汤等；中期参照中焦辩证，病位在脾胃，此期主要表现为脾胃气虚、胃热炽盛、湿热蕴结，代表方剂有防己黄芪汤、参苓白术散等；晚期可参照下焦辨证，病位在肾，认为此期病情较为复杂，正虚邪盛，在扶正基础上兼顾祛“浊毒”，故确立了滋肾健脾，泄浊解毒的治则。国医大师张大宁[10]从糖尿病肾病的病程、发病机制、症状特点出发，认为在中医辨证上，糖尿病肾病是一个从脾肾气虚到脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳俱虚的过程。

3 分期论治显其效

陈洪宇教授[11]将早期糖尿病肾病分为风湿证、痰淤证、肾虚证，其中将肾虚证又分为肾阴虚及肾气阴两虚证，分别确立了三大治则，即祛风除湿、祛痰化瘀、益气养阴。王耀献教授[12]认为“内热致癥”是糖尿病肾病的核心病机，尤其在中期阶段最为显著，中期内热位于肾络血分，痰瘀夹杂，治疗以外透内清为主，强调兼顾正气，方药以生黄芪、牛蒡子、水蛭、黄蜀葵花为主。朱雪萍[13]从“积”论治Ⅲ～Ⅳ期糖尿病肾病，认为有效除“积”，则水谷精微和血液可逐渐恢复正常运行，蛋白尿、血尿随之好转，临床上喜用牡蛎、卷柏相伍软坚散结，黄芪、肉苁蓉补中有消，薏苡根、鬼箭羽祛痰化瘀，加强化积之力。刘春莹主任[14]认为糖尿病肾病V期的病机为脾肾亏虚、水液代谢失常，临床常用“益气健脾、温肾利水”法治疗糖肾晚期患者，取得较好疗效。国医大师郑新[15]从“肾病三因论”出发，认为早期应益肺补肾，中期补肾健脾，晚期调补阴阳，兼和气血。王耀献教授[16]提出热邪贯穿糖尿病肾病始终，并将其分为早期伏热、中期郁热、晚期浊热，治疗上强调清热、透热、化热。

4 临床研究供依据

4.1 自拟经验方治疗

杨江成[17]用益肾别浊汤治疗早期气虚型2型糖尿病肾病患者，分为中药组82例、西药组92例和中西医组101例，分别给予中药治疗(益肾别浊汤：山药、茯苓、石伟、枸杞各15 g，黄芪、党参、车前子各10 g，芡实、五味子各5 g)、西药治疗(坎地沙坦)和中西医结合治疗，疗程12周，中药组及中西医组患者的倦怠乏力、不欲饮、面白等症状较西药组改善更加明显(P＜0. 05)，3组患者的ACR以及Cys-c水平较治疗前明显下降，且差异有统计学意义(P＜0. 01)，中药组、中西医组血清HDL-c上升水平显著高于西药组(P＜0. 05)。姚芳[18]把80例糖尿病肾病患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在西医基础治疗上给予扶正祛浊方(当归、黄芪、太子参、地骨皮、红花、桃仁、制大黄等)，对照组给予西医基础治疗。结果：治疗组总有效率85%，对照组总有效率57.5%(P＜0.05))；治疗组在降低尿素氮、肌酐、尿蛋白/肌酐比值等方面优于对照组(P＜0.05))。李巧[19]将早期糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证患者分为干预组39例和对照组38例，干预组予以滋肾健脾化瘀片(黄芪、山萸肉、葛根、大黄、三七、山楂、鸡血藤等药物)治疗，对照组予以匹配的安慰剂治疗。结果：12周后，干预组的总有效率为87.18%(34/39)，对照组为42.11%(16/38)，干预组中医证候积分的降低明显优于对照组(P＜0.05)，干预组的Ccr、Cys-C、ACR及FBG、HbA1c、TC、TG及LDL-C水平较治疗前明显改善(P＜0.05))，而对照组的各项指标均无显著性改善(P＞0.05)。

4.2 药对治疗

高彦彬教授[20]在遣方用药时，喜用药对，如黄芪与当归、金樱子与芡实、狗脊与牛膝、白花蛇舌草与倒扣草，取其协同作用，以增加疗效。其中，黄芪、当归合用，既能益气健脾，又可活血化瘀，临床使用时，根据患者气虚和瘀血严重程度，二药比例从1：1至5：1均可；金樱子、芡实多用于糖尿病肾病早中期的患者，二者相合增强益肾固精、降低尿蛋白的作用；白花蛇舌草、倒扣草共奏清热解毒利湿之功，多用于糖尿病肾病中晚期，此外，也常用于内热较盛的患者；狗脊、牛膝滋补肝肾、强筋健骨，牛膝还具逐瘀通经之效，适用于肝肾亏虚、瘀血内阻证。周恩超教授[21]在辨证论治的基础上，根据长期临床实践，总结出独特的中药对药治疗。黄芪与山药：黄芪补脾肾之阳，山药补脾肾之阴，二者伍用，一阴一阳，阴阳相合，共收健脾肾、敛脾精、止漏浊之功；生地、玄参：二药相须配伍，清中有补，养中促清，使清热凉血，养阴生津之力倍增；玉米须、丝瓜络：两味配合，淡渗利水，温通经络，同时可降低血尿酸，周恩超教授常以此药对用于水肿、血尿酸升高的肾衰竭患者。许筠[22]教授以“本虚湿瘀”论治慢性肾脏病，临床常用黄芪与当归、泽兰与穿山龙、女贞子与墨旱莲、水蛭与地龙、蝉蜕与僵蚕、杜仲与牛膝等药对辨证论治，收效颇丰。其中女贞子与墨旱莲两药联用可加强滋补肝肾之阴，但无滋腻之性；泽兰、穿山龙配伍活血不伤血，利湿不伤阴，共奏活血通络、利水祛湿之效；蝉蜕配僵蚕，祛风利咽散结，透邪外出，防止咽喉受累而使蛋白尿反复，达到“未病先防，既病防变”的目的。

4.3 中西医结合治疗

李康玲[23]将早期2型糖尿病肾病患者分为对照组、治疗组各35人，对照组给予替米沙坦治疗，治疗组给予替米沙坦+益气养阴通络方治疗(黄芪60g，当归30g，鸡血藤30g，玄参20g，生地黄20g，山药20g，石斛20g，牛膝15g，杜仲15g，丹参20g，红花10g，桃仁10g，地龙10g，桑枝30g，)，3月后治疗组患者的总有效率高于对照组(P＜0.05)，患者TG、TC、LDL-C、FGB、2hPG、HbA1c、Scr、BUN、MAU、24h Upro指标均低于对照组(P＜0.05)。云锐[24]以缬沙坦胶囊联合保肾通络方治疗糖尿病肾病，观察组和对照组各100例，对照组予缬沙坦胶囊治疗，观察组联合保肾通络方治疗(黄芪、山药、猪苓各30 g，当归20 g，党参、熟地黄、川芎各15 g，山茱萸、鬼箭羽各10 g，水蛭、生甘草各5 g)，疗程8周。结果：观察组总有效率为89.00%(89/100)，对照组总有效率为77.00%(77/100)(P＜0.05)，观察组TNF-α、IL-1β、CRP均低于对照组(P＜0.05)，Scr、BUN、UAE、β2 -MG水平均低于对照组(P＜0.05)。冯颖[25]则选取60例气阴两虚夹瘀型糖尿病肾病患者，随机分为对照组与联合组各30例，对照组给予盐酸贝那普利片，联合组在此基础上加用水陆地黄汤(生黄芪30g，金樱子20g，山药、茯苓、泽泻、丹皮、芡实各15g，丹参、熟地、山萸肉各12g)，疗程12周。结果：联合组治疗总有效率为90.0%，对照组总有效率56.7%，差异有统计 学 意义(P＜0.05)；联 合 组FPG、2hPG、HbA1c、 24hU-PQ、eGFR、mALB较治疗前均下降(P＜0.01)。

5 结语

糖尿病是一种慢性和严重的代谢性疾病，糖尿病肾病是肾脏结构和功能变化引起的糖尿病严重并发症，至尿毒症期则为时已晚。有研究发现，若糖尿病前期血糖控制不佳，则各种微血管并发症相继出现，可见早期干预对预后有重要意义。近年来中医的优势作用逐渐被发现，尤其在全国抗击新冠肺炎期间功不可没。中医药在糖尿病肾病的预防、辅助治疗及改善预后方面同样显示出积极作用。但当前有关研究中，多为临床报道，缺乏中医药对糖尿病肾病的降尿蛋白作用、改善血脂代谢及肾脏远期保护作用的药理研究、作用机制及多中心临床研究，我们期待中医药治疗手段能有进一步循证医学证据支持。