疏利三焦法在肾病综合征治疗中的应用

李婷 陈志强 张亚楠 赵卓 延小丽 马赟

肾病综合征是一类肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征。具有四大特征：(1)大量蛋白尿，尿蛋白大于3.5 g/天；(2)低蛋白血症，血浆白蛋白低于30 g/L；(3)水肿；(4)高脂血症。其分为原发性和继发性两大类，继发性肾病综合征可由于感染、药物、肿瘤及某些代谢性或者系统性疾病引起；原发性肾病综合征主要运用肾小球类疾病，常见的病理类型有：微小病变型肾病、局灶节段型肾小球硬化、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎及系膜毛细血管性肾小球肾炎。西医治疗主要是运用利尿、降脂、糖皮质激素及免疫抑制剂等，具有一定疗效，但是存在激素依赖、激素抵抗、毒副作用明显且容易复发等问题[1]。临床实践证明，中医药治疗本病具有一定优势。

肾病综合征患者常伴有水肿的症状，故中医常将其归属于“水肿病”范畴。张景岳云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”故认为其发病与肺、脾、肾三脏密切相关。在此基础上，现代医家也作出了相应的探讨，陈洪宇教授认为本病病机以风湿扰肾为主，治疗时以祛风除湿、利水消肿并用活血化瘀为根本大法[2]。张宁教授认为本病虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，肝失疏泄、湿热内阻、瘀血停滞为标，治以“固本泻浊法”，即健脾益肾，兼以调肝养血、清热化湿、活血化瘀[3]。何泽云教授认为本病乃本虚标实之证，本证主要以脾肾亏虚最为突出，同时结合现代人生活习惯，嗜食肥甘厚味，缺乏运动，碍脾生湿，致水湿停聚，气机失调，再受风邪、水湿、热毒等病邪侵袭，故而发病，治疗应遵循“从肺治肾”的治疗理念[4]。然笔者认为本病的病机多为脾肾气阳不足，血瘀湿阻为患所致。在治疗时并非只拘泥于补虚泻实之法，还应注重疏利三焦，以恢复人体气机、津液以及血液升降出入的正常运行。故本文将阐述疏利三焦法在肾病综合征治疗中的应用，以期为临床上本病的治疗提供参考和新的治疗思路。

1 三焦为气、血、水的重要通路

《难经·六十六难》言：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”即三焦为元气升降出入的通路。《灵枢·决气篇》记载：“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”因而血液的生成与三焦密切相关[5]。《灵枢·营卫生会篇》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。气水变化于中焦，沤者，气水方化，而未盛也。及其已化，则气腾而上，盛于胸膈，故如雾露。水流而下，盛于膀胱，故如川渎。”即体现了上焦宣发，中焦运化，下焦气化，三焦敷布水谷精微和津液的作用。元气为人体生命活动的原动力，源于先天，充养于后天，与脾肾相关，具有推动、温煦、防御、气化等作用，通过三焦输送至身体的五脏六腑及形体官窍，进而调控各脏器组织的生理活动和功能。元气化生与充养亦是通过三焦气化——上焦主纳、中焦主化、下焦主出而完成的[6]。若三焦不利，则元气的化生与充养受阻。在水液代谢中，水液从脾到肺，再到其他脏腑组织，甚至肾与膀胱，无论是生理的津液还是病理的水湿，均是以三焦为通路，因而三焦的畅通对于津液的代谢异常重要[7]。《灵枢·邪客篇》：“营气者，泌其津液，注之入于脉，化以为血。”可见血液是由津液及营气所构成，气为血之帅，血为气之母，气畅则血行，气壅则血瘀，因而人体的气、血、津液，三者关系极其密切，且均与三焦功能密不可分，若三焦壅塞不通，元气壅滞，气的推动和温煦功能失常，血液运行不畅，血瘀不行，且血不利则为水，故血瘀与湿浊水饮内生而为患[8]。

2 三焦气化不利为肾病综合征发生发展的重要机制

肾病综合征多属本虚标实之证，以脾肾气阳不足为本，血瘀湿阻为标，病位主要在肺脾肾，且与三焦气化功能密切相关。三焦正常情况下，转利枢机，传化输泻，迭相负竭，以司其职，若出现三焦不通，“三焦不归其部”，则会出现相应病证[9]。肾病综合征患者，脾肾功能失调，元气生成不足，脏腑功能不利，通调、转输、开阖失司，致湿浊水饮内生。湿浊水饮内盛，壅塞三焦，三焦不通，若元气生成和输送均受到影响，导致患者体内元气的生理功能，如推动或温煦等功能障碍，则会出现如畏寒肢冷、乏力、腰膝酸软等临床表现。若津液代谢受阻，运行不畅，一方面可加重湿浊水饮等病理因素的产生，另一方面又可导致水液潴留发为水肿。漫于上焦，影响于肺，则出现头面部水肿，卫表易受邪袭，易于感冒等症状；溢于中焦，易于出现四肢水肿、不思饮食、腹胀、便溏等症状；渗于下焦，则出现双下肢水肿、尿频、蛋白尿、血尿等症状；患者同时亦会出现血瘀的情况，故患者常具有面色或肤色黧黑，舌暗有瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张等瘀血之象。临床上本病患者三焦之症常同时兼见，且湿性重浊粘滞，不宜祛除，故致病邪胶着难祛，病情迁延难愈。因而治疗上，常三焦同治，以疏利为主，祛湿利水，以恢复元气、津液及血液的运行。正如《类经·藏象类》所云：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”三焦在本病的发生发展中起到了重要作用，故而为本病的辨治提供了一定的理论基础。

3 三焦宜疏

3.1 治上焦，宜宣宜散

肾病综合征患者，湿浊弥漫，困于上焦，常易出现头面部浮肿，容易感冒等临床表现，治疗应因势利导，采用辛香宣散之品，以助肺气之宣降，常用藿香、佩兰、香薷等芳香辛散药物。藿香气微温，味辛甘，入肺脾经，气味俱升，属阳，可散风邪、祛湿毒；香薷气微温，味辛，气味俱升，温能行气，辛可解湿热，味辛润肺，所以主散水肿[10]；佩兰味辛平，主利水道。此类药质轻以入上焦，芳香以化湿邪，味辛能散行水气，以助水之上源[11]。应用宣上之品，既有散湿邪水气之意，又蕴有提壶揭盖之法，以便上下相呼，把握全局。

3.2 治中焦，宜燥宜化

中焦为脾胃之所居，胃为水谷之海，脾主运化水湿，脾胃功能纳运相得、升降相因、燥湿相济，为气机升降之枢纽。肾病综合征患者，脾失运化酿生湿浊水饮，湿邪阻遏中焦，易于出现肤肿、纳呆、腹胀、便溏等症状，治疗宜燥宜化，升降并用，以促转运，恢复脾胃之功能，常用药物如：陈皮、半夏、白豆蔻、草豆蔻、苍术等。陈皮气温味苦辛，辛能散，苦能泻，气味升多于降，以调畅气机；半夏辛平，气平味升，辛能开，平能降，亦消痰祛湿；白豆蔻气大温，气味俱升，暖胃消谷；草豆蔻味辛气温入脾胃经，调和脾胃，温燥寒湿，运行郁浊，性气颇烈[12]；苍术味甘微辛入脾胃经，善行，走而不守，泻水开郁。此类药物药性偏温为脾胃所喜，味多苦燥为湿浊所惧，施以此类药物，以恢复中焦健运之功，中焦得健，则水精布，五经行，元气通，血行畅。

3.3 治下焦，宜泄宜利

下焦为肾与膀胱之所在，膀胱者，州都之官；肾者，主水之脏。肾与膀胱同司二便，亦主水道之开阖。本病患者下焦不利，则出现足肿、尿频、蛋白尿、血尿等症状，治疗宜用甘淡苦寒之品，利湿泄水，常用茯苓、薏苡仁、积雪草、土茯苓、白花蛇舌草等淡渗利湿或苦寒泄浊之品。茯苓气平味和，降中有升，甘平淡渗，燥脾伐水清金，以通水道，下输膀胱，水道通，小便利；薏苡仁气微寒味甘，气降味和，甘以行，寒以清；土茯苓味甘气平，入肾经，利水泄湿；积雪草与白花蛇舌草性味苦寒，均具有清热解毒利湿之功。甘淡渗湿以利小便，苦寒降泄以通大便，开水闸，利水气，使湿邪从二便而解。下焦水脏宜泄利相合，以通水道，去湿浊，复元气。

在临床上治疗肾病综合征时还应注意：(1)除应用疏利三焦法以除湿浊、利水气，畅通三焦，恢复元气及津液的输布外，为增强祛湿之效还可配伍羌活、独活等祛风胜湿之品，以期共同祛除体内顽固之湿邪；(2)针对患者元气的不足，应用固本培元之品如黄芪、党参、白术、仙茅、仙灵脾等药物，以培补脾肾，扶助正气，即所谓“正气存内，邪不可干”；(3)临床上根据患者的血瘀情况，常加用活血化瘀通络之品如当归、红花、鸡血藤以活血化瘀，同时适时运用虫类药如地龙、水蛭、土鳖虫等药物，取其搜剔之性，通达经络，增强化瘀通络之力，以改善患者血瘀状态；(4)与时俱进，正确看待中药的药理研究，并应用于临床，如：青风藤具有一定的免疫抑制作用[13]；鬼箭羽可以减少尿蛋白的排泄，改善肾功能[14]；积雪草可以在一定程度上改善肾脏纤维化的程度[15]等，组方时根据其性味特点适当配伍，亦可增加治疗效果。

4 结语

《医学真理》：“三焦之气，分而为三，合而为一，乃人身最关要之腑，一气不舒，则三气不畅，此气机自然之理。”可见三焦的重要作用。在治疗肾病综合征时，采用疏利三焦的方法，三焦同治以祛除弥漫三焦之邪，但根据上、中、下三焦的不同特点，以及三焦受邪情况，采用相应的药物及组方原则，因势利导，即所谓“审查表里，三焦别焉”。正如《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》所言：“三焦总领五脏六腑、营卫经络，内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”在临床中还应注重患者病情情况，把握整体，辨证施治，即用此法而非拘泥于此方，同时正确看待中药的药理研究，合理配伍，以提高治疗效果。