浅探柴胡桂枝干姜汤合升降散治疗慢性夜咳

李姗 陈继忠 王京奇

慢性夜咳指慢性夜间咳嗽，其持续时间≥8周，胸部影像检查无明显肺疾病表现。现代医学研究[1-3]认为慢性夜咳是多种因素综合作用的结果，治疗以抗生素、β2受体激动剂[4-5]和对症为主，不少患者长期依赖中枢性镇咳药。慢性夜咳目前尚无统一、系统的中医学认识，笔者认为中医药治疗慢性夜咳颇具优势，现就慢性夜咳的中医学认识及经方联用治疗略谈愚见，与同道商榷。

1 中医学对慢性夜咳的认识

慢性夜咳属于中医学“咳嗽”范畴，既是一种疾病，亦是一种与时间相关的咳嗽症状。笔者认为慢性夜咳起于阴阳失调，发于少阳，止于太阴，病位在半表半里，与肺、肝胆、三焦、脾胃密切相关，病性属于寒热错杂，虚实夹杂，病机为少阳郁热，相火上炎，三焦不畅，气血失调，气机上逆。

1.1 从中医时间医学、阴阳理论认识慢性夜咳

慢性夜咳多发作于夜间21时至凌晨3时间，根据中医时间医学昼夜节律特点，此时为十二时辰之亥时(定昏)、子时(夜半)、丑时(鸡鸣)，亥为阴，子为阳，丑为阴，故慢性夜咳发作于阴阳交接之时。十二时辰对应十二经脉，亥时手少阳经当令，子时足少阳经当令，丑时足厥阴经当令，血气应时而盛，故亥、子、丑时三焦经、肝经、胆经最旺。根据中医时间医学四季节律，人之一日分为四时，朝为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬，故亥、子、丑时对应冬季。冬三月，本应闭藏，万物肃杀，宁静修养，生机潜伏，阴气内藏，然此时三焦、肝、胆经盛。同一时间(亥子丑)出现对应季节与脏腑相悖，阴阳失调，故易发生气机逆乱，肺失宣肃。《素问·四气调神大论篇》载：“逆冬气则少阴不藏，肾气独沉……从阴阳则生，逆之则死”，故慢性夜咳起于阴阳失调。

1.2 从六经辨证、脏腑辨证认识慢性夜咳

慢性夜咳发于少阳。《内经》六经开阖枢理论指出，太阳、太阴为开，阳明、厥阴为阖，少阳、少阴为枢。慢性夜咳发作于夜半阴阳交接之时，正是阳转阴之际，而少阳恰为阳转阴之枢机，故慢性夜咳发于少阳。慢性夜咳与三焦和肝胆关系密切，肝为阴中之少阳，胆为阳中之少阳，肝胆互为表里，肝藏血以气为用，得胆之助可调达舒畅全身之气血。肝胆喜条达而恶抑郁，内寄相火，最容易郁而化火。三焦总司人体之气化，为水液代谢和相火游行之通道。邪入少阳，郁而化热，相火上炎，火热灼津，弥漫三焦，影响气机疏泄及水液代谢，三焦气化决渎失司，气血失调，气机上逆，发为咳嗽。

慢性夜咳止于太阴。根据六经传变规律，少阳为阳转阴的枢机，阳转阴太阴为开，故“少阳转阴”首先转入太阴。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪。”肝为阴木，胆为阳木，脏腑相连，土木相关，久咳耗伤正气，必致脾虚，临床可见神疲乏力、纳呆便溏等。正气已虚，而外邪未尽，病邪内侵，结于少阳，故为半表半里之证，与肝胆、三焦、肺、脾胃密切相关，初期以邪实为主，病久则虚实夹杂，寒热错杂。

2 经方联用论治慢性夜咳

慢性夜咳以夜间咳嗽、干咳少痰为主，多伴口苦咽干，久咳或伴神疲乏力、纳呆便溏等，其夜咳、口苦、咽干是少阳证的典型表现，其神疲乏力、纳呆便溏或因久咳致脾虚，亦或因脾虚致久咳不愈，故其治疗当兼顾少阳与太阴，宜采用和解少阳，调畅气机，扶正祛邪之法。

2.1 柴胡桂枝干姜汤疏泄肝胆，温补脾阳，交通寒热，扶正祛邪

慢性夜咳发于少阳，当从少阳论治。少阳为阳转阴的枢机，关于“少阳转阴”，陈慎吾老先生曾提出柴胡桂枝干姜汤有“阴证转机”。慢性夜咳发作于阴阳交接之时，肝、胆、三焦经盛，郁而化热，相火上炎，热灼津液，三焦不畅，气机上逆，发为咳嗽，久咳耗气，损伤脾阳，故表现为肝胆火盛而脾阳不足，与伤寒大家刘渡舟教授“胆热脾寒”[6]论相符，可选用柴胡桂枝干姜汤。本方调整寒热虚实[7]，既治疗热证、实证，又治疗寒证、虚证，同时兼顾郁热伤津。文献中亦有不少柴胡桂枝干姜汤加减治疗咳喘的论述。徐行[8]认为哮喘发作时多见胸胁胀闷等少阳枢机不利证候，且“肺与大肠相表里”，肺气郁逆、大肠壅滞则哮喘发作，故可运用大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤治疗支气管哮喘,其总有效率高达93%。陈海涛等[9]运用柴胡桂枝干姜汤治疗咳嗽变异性哮喘，总有效率亦高于90%，他认为咳嗽变异性哮喘病机为肺气失宣、痰饮内停、津亏内热，而夜间阳气入阴、阴津不足，常为发病之时，这也与慢性夜咳的发作时间相符。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条，由柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎、炙甘草七味药组成[10]。方中柴胡、黄芩清解少阳郁热，以除半表半里未尽之邪气；桂枝、干姜、炙甘草温补脾阳，斡旋中焦，温通扶阳；天花粉、牡蛎清热生津、化痰散结。本方组方精妙，清宣温通，寒热并用，清补兼施，升降并存，蕴含着中药性味归经、升降浮沉的智慧。就浮沉归经而言，柴胡辛散，牡蛎软坚，两者皆归肝经，升降并用，既可解郁散结，又能调畅气血。就四气五味而言，柴胡辛寒，黄芩、天花粉苦寒，牡蛎咸寒，辛开苦降咸散，开郁结之肝气，散内蕴之痰浊；桂枝、干姜辛温，温补中焦，通阳散结；寒温并用以防药性寒热偏颇。本方由小柴胡汤合理中汤化裁而成，兼顾少阳与太阴[11],共凑疏泄肝胆、温补脾阳、交通寒热、扶正祛邪之功。

2.2 升降散升降并用，调畅气血，通达内外，恢复气机

慢性夜咳发生与少阳郁热、气机上逆密切相关。升降散是治疗火郁证的名方，无论属外感或内伤杂病，临床用之均颇具良效[12]。升降散可用于治疗一切气机升降失调导致的疾病[13]。仲景言“但见一证便是，不必悉具”，此“一证”即需符合气机升降失调。升降散升降并用，调畅气血，通达内外，恢复气机。郁火消，气机畅，夜咳自止。文献中应用升降散治疗咳喘的报道不少，夏永良等[14]应用升降散加减治疗初治与经治咳嗽,分风寒、风热、风燥、痰湿、痰热、阴虚证，随症加减，无论是经治患者还是初治患者，其有效率均在85%以上。黄汉超[15]认为感冒后咳嗽有肺气上逆的一般表现，但更具风动、挛急等特征，应用升降散加减联合西医治疗,总有效率100%，优于单纯西药组治疗。崔红生等[16]认为哮喘发病与肝、肺有关，提出调肝理肺法，采用升降散加减治疗支气管哮喘急性发作，总有效率大于90%。

升降散药仅四味，就药物四气五味、升降浮沉而言，僵蚕、蝉蜕升清邪于上焦，姜黄、大黄降浊邪于下焦[17]。僵蚕为君药，味辛、苦，蝉蜕为臣药，味甘、咸，两药配伍取其清轻发散之功，祛风解痉，利咽散结。笔者临床喜用虫类药物，取其升、降、开、通、散的特性,灵动走窜[18]。且两药为气分药，共升阳中清阳，对以咽痒、痉挛为主的咳嗽有奇效。姜黄为佐药，性味辛、苦、温，可破血行气，通经止痛。大黄为使药，其性味苦、寒，可清热凉血，引火下行。肺与大肠互为表里，升降散中大黄合柴胡桂枝干姜汤，有大柴胡汤之意，荡涤肠腑积滞，恢复大肠传导功能，使邪有出路，迅速恢复肺之肃降功能[8]。姜黄和大黄为血分药，因质地较重而能沉降气机，降阴中之浊阴。四药升降并用，调畅气血，通达内外，恢复肺气宣肃，故咳嗽自止。

此二方联用，和解少阳，调畅气机，扶正祛邪，使郁火得疏，三焦得畅，气血得调，气机得顺，故夜咳自止也。临证用药需把握寒热虚实的分寸，斟酌药物用量和药味加减，偏热者可酌加清肺化痰之品，偏寒可酌加温肺化饮之品，偏痰浊可合用二陈和三子之剂，偏气虚可酌加健脾温中之品，以此类推。

3 病案举隅

患者，女，54岁，2019年4月13日因“反复夜间咳嗽3月余”就诊于门头沟区中医医院肺病科门诊。患者3月前受凉后出现咳嗽，干咳少痰，曾于外院诊断为气管炎，服用头孢类抗生素及止咳化痰类中成药，效不佳。2月前胸部CT提示右肺小结节。后患者因慢性夜咳影响睡眠，长期服用某止咳糖浆。刻诊：夜间咳嗽，多为夜间21时至凌晨3时，干咳少痰，阵咳为主，咽痒即咳，口苦咽干，咳重则胸闷、汗出，胃脘部及小腹怕凉，平素性情急躁，胃纳一般，夜眠较差，小便调，大便略溏，日一行。舌淡黯，苔白，脉细，左关弦，右关沉。中医诊断：咳嗽，少阳郁热，上热下寒。治法：和解少阳，调畅气机，扶正祛邪。方予柴胡桂枝干姜汤合升降散加减，处方：柴胡12 g、黄芩12 g、桂枝6 g、干姜6 g、天花粉15 g、牡蛎24 g、炙甘草6 g、僵蚕10 g、蝉蜕6 g、姜黄3 g、酒大黄3 g、百部10 g、紫菀10 g，7剂，中药颗粒剂，每日一剂，早晚饭后开水冲服。

二诊：服药7剂后,夜间咳嗽较前减少一半，口苦咽干稍缓解，咽痒减轻，未再出现严重咳嗽之汗出及胸闷感，夜眠较前好转，守原方再服七剂。

三诊：患者已无明显夜间咳嗽，偶有口苦咽干，仍有胃脘及小腹怕凉，便溏，舌淡黯，苔白，脉沉细，原方去百部、紫菀，调整为干姜9 g、桂枝9 g，减量为天花粉10 g、牡蛎15 g，并加肉桂6 g，党参、茯苓、白术各15 g，余药不变，14剂，每日一剂，早晚饭后开水冲服。同时配合艾灸中脘、神阙，日一次，每次20～30分钟。治疗14天后，诸症皆除。2019年6月7日复查胸部CT提示右肺小结节消失。

按 本案患者中年女性，平素体健，唯性情急躁，夜咳咽痒，口苦咽干、左关脉弦为少阳郁热的表现，怕凉便溏、右关脉沉为太阴虚寒的表现，当从少阳论治，兼顾太阴。初诊、二诊以上热为重，投以柴胡桂枝干姜汤合升降散加减，和解少阳，调畅气机，佐以止咳化痰之剂。三诊上热得缓，下寒未除，故略减疏解郁热之剂，加大温阳扶土之品，兼顾太阴虚寒，遂获良效。另笔者以为该患者郁火得消，三焦得畅，气机得调，气血阴阳调和，故“结节”得消。