基于“肺与膀胱相通”理论治疗咳嗽探析

孔维鑫 张立山

明代医家李梴所著《医学入门》中转引《五脏穿凿论》曰：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也”，提出了与脏腑相合理论有所不同的脏腑关联方式，为后世医家的辨证施治提供了新的思路。其中“肺与膀胱相通”一句，李梴就其治法加以注释曰：“肺病宜清利膀胱水，后用分清利浊，膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法。”笔者通过临床发现，基于”肺与膀胱相通“理论治疗咳嗽往往能收获不错的疗效，故将通过肺与膀胱相关理论提出、生理病理、临床总结、验案举隅等方面进行论述。

1 肺与膀胱相关理论的提出

通过查阅文献可以发现，早在《黄帝内经》时代，就有反映“肺与膀胱”关系的文字被记述下来，如《素问·阴阳离合论篇》提出“三阳之离合，太阳为开……三阴之离合，太阴为开”；《素问·汤液醪醴论篇》提出“开鬼门、洁净府”是治疗水肿的大法；《素问·经脉别论篇》提到了肺与膀胱在水液代谢过程中起到了重要作用。临床应用方面，张仲景在《伤寒论》中有用利尿清热之猪苓汤治疗咳嗽的记载。明清医家应用更广，但多以从肺治膀胱病，如李用粹[1]以清金降气及清金润燥之法治癃闭、以清肺泻火之法治淋；唐容川[2]以补肺、润肺之法治尿血；张志聪[3]用疏风宣肺之法治疗水肿；尤怡[4]认为尿浊与肺气虚弱相关等。后世熟知的“提壶揭盖法”也可以理解为是从肺治膀胱病。相较而言，从膀胱治肺病的记载则颇为寥寥，所受关注也相差甚远。在为数不多的相关记述中，《症因脉治》曰“古人有清肺则小便自利，此则利小便而肺自清也”，用通苓散利湿清肺治疗伤湿咳嗽[5]，是对从膀胱治肺的直接印证。读叶天士《临证指南医案》则发现，叶氏无论外感内伤之咳皆好用薏苡仁，除化痰排脓、健脾利湿之外，亦有取其淡渗下行，通利膀胱，引邪外出，助肺肃降之意[6]。

2 肺与膀胱生理相关

2.1 从肌表而论

《黄帝内经》中多次提到了肺与“皮毛”的关系，如“肺生皮毛”(《素问·阴阳应象大论篇》)、“皮毛者，肺之合也”(《素问·咳论篇》)、“肺主身之皮毛”(《素问·痿论篇》)等，故形成了“肺主皮毛”之说。肺又有宣通发散之功，借宣发卫气，调节皮毛腠理之开阖，从而起到护卫肌表、抵御外邪侵袭的功能。而关于膀胱(经)与“表”的关系则有更直接的记述，如《灵枢·营卫生会》曰“太阳主外”《灵枢·本藏》曰“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，《素问·热论篇》曰“巨阳者，诸阳之属也”等，后世也将膀胱经称之为“六经之藩篱”。陈修园曾直言二者联系，曰“太阳之气与肺金合而主皮毛”[7]；吴鞠通也对二者的联系进行了类比，曰：“足太阳如人家大门，由外以统内，主营卫阴阳；手太阴为华盖，三才之天，由上以统下，亦由外以包内，亦主营卫阴阳，故大略相同也。”[8]由此可见二者皆与“表”关系密切，同为卫外之屏障。

2.2 从气化而论

气化是指通过气的运动而产生的各种变化，在人体而言，体内精微物质的化生及疏布，精微物质之间的相互转化及废物的排泄等都属于气化[9]。《素问·灵兰秘典论篇》首次提到了膀胱的气化，即“津液藏焉，气化则能出矣”，张景岳注云：“津液之入者为水，水之化者由气，有化而入，而后有出，是谓气化则能出矣。”[10]肺主一身之气，参与气的生成，调节气的运动，故叶天士提出过“肺主一身之气化”[11]的观点。膀胱气化是脏腑气化的一个重要环节，与肺主气化是部分和整体的关系，膀胱气化有赖于肺宣发肃降功能的正常运转。

2.3 从水液而论

《素问·经脉别论篇》记述“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，明言肺与膀胱在水液代谢中的重要性。肺主通调水道——肺气宣发，水液向上向外输布，一方面润泽充养，若雾露之溉，另一方面将多余的水液通过汗的形式排出，此其一也；肺气肃降，使水液不断下输膀胱，形成尿液，再由膀胱气化，将多余的水液以尿的形式排出，此其二也。

膀胱为州都之官，《内经》《难经》多处明言其为藏津液之腑(《素问·灵兰秘典论篇》《灵枢·本枢》《难经·三十五难》)，可见膀胱并非单纯为贮藏和排泄尿液之腑。《灵枢·五癃津液别》有云“天寒衣薄则为溺与气, 天热衣厚则为汗”“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱,则为溺与气”，说明膀胱所藏津液实有尿与汗两条出路。唐容川[2]也认为“气化则能出矣，此指汗出，非指小便”。

因此，肺与膀胱均可通过汗与尿两条途径来代谢人体内多余的水液。

2.4 从开阖枢而论

《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”太阳、太阴同属“开”。太阳主阳分之开，可宣发卫阳之气，布散腠理；太阴主在里为开，可宣散精微、布散津液于体表[12]。二者配合，津液才能疏布正常、肌表才能开泄得当。若太阳失司，肌表郁闭，邪不得出，津不得布；或肌表开泄无度，以致表气虚弱，损伤津液。若太阴虚弱不得开，则水液不能正常代谢疏布而形成痰饮水湿等病邪，供应肌表的津液亦可不足。

3 肺与膀胱病理相联

3.1 肺及膀胱

若外感内伤等因素影响肺的生理功能，肺宣发肃降失常，不能正常的调节腠理、通调水道则易影响膀胱。肺气不宣可致卫气郁滞，不得散越，腠理闭塞而无汗；肺气虚损可致卫阳虚弱，“若阳气偏虚，则津液发泄”而汗出[13]；肺失清肃可致通条水道失职，水液不能下输膀胱而出现尿少；也可致“肤腠闭塞，荣卫不利，气不宣泄”而水肿[13]。若久咳不已，肺肾两虚，也可能导致膀胱失约，出现遗溺，如《素问·咳论篇》云：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”

《灵枢·经脉》曰：“(肺经)气盛有余，则肩背痛，风寒汗出，中风，小便数而欠，气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”肩背为膀胱经所过，小便为膀胱腑所主，就经络角度而论，肺与膀胱病理上也有所关联。

3.2 膀胱及肺

若因肾气不固、肾阳虚损等因素累及膀胱，影响膀胱气化，可能进一步导致肺主治节失常。气化无力，水液内停，不能下行，可导致肺宣降失司，从而出现咳喘气急等肺气上逆之症，诚如秦伯未所言：“膀胱不洁，则肺气不达。”[14]水液滞留体内，输布失常，可能形成痰饮水湿等病理产物，“水停心下，则肺为之浮，肺主于咳，水气乘之”，可诱发咳嗽[13]。

若足太阳膀胱经所行卫气不足，抵御外邪无力，则可导致邪气郁闭肌表，“邪之初伤，先客皮毛，故肺先受之”[13]，影响肺之宣肃，从而引起气逆而咳。

综上所述，肺与膀胱病理联系主要表现在卫阳不固和汗、尿排泄异常两方面，因其关系失常所出现的临床表现则包括咳、喘、汗出异常、小便短少、遗溺、水肿等。

4 临证总结

基于“肺与膀胱相通”理论治疗咳嗽时，往往格外关注小便、汗出、是否有口干口渴等与水液代谢密切相关的症状，可将小便淋漓涩痛、量少、夜尿频多等不同的表现皆归属于小便不利的范畴。以此作为辨证的主要依据时，主要遵循李梴“肺病宜清利膀胱水”的原则，同时考虑是否有宣透发表的需要。总结常见病机及方药如下。

4.1 水饮作祟苓桂剂，温阳化气又解表

苓桂剂是仲景治疗水饮证的经典方剂群，其核心药物是茯苓及桂枝。茯苓，《本经》中直言其能“利小便”，且仲景方后加减法也多用茯苓治疗小便不利之症，通过利小便而给饮邪提供了最为直接的出路；桂枝性温，可通阳化气，同时亦有解表之功，化饮的同时可使水饮之邪从肌表而走，有开太阳之意。由此可见，苓桂剂通利温化兼而有之，使邪从汗、从小便而走，充分体现了“从膀胱治肺”。苓桂剂群方剂众多，后世也多有变方，临床应用五苓散及叶氏苓桂杏苡汤取得了较好疗效。

4.1.1 五苓散 五苓散在苓桂的基础上加入了猪苓、泽泻、白术；猪苓、泽泻同为淡渗利湿之要药，增加通利膀胱之效；白术燥湿健脾，《本草备要》[15]云“燥湿则能利小便，生津液”，起到入土运中以治水的功效。诸药相合，通阳化气，渗湿利尿，益气补中，治疗水饮结蓄或挟有水饮之咳嗽，症见咳嗽，口渴，小便不利，可伴有水肿，有时兼有表证，舌淡胖苔薄白有齿痕，脉沉紧。

4.1.2 苓桂杏苡汤 苓桂杏苡汤见于叶氏《未刻本叶氏医案》，除苓桂外还有杏仁、薏苡仁、生姜、甘草组成，治疗饮邪作咳，症见“形凛背痛”，认为此乃“饮阻阳郁”所致[16]。刘渡舟常用此方治疗水气挟湿所致咳嗽，认为除原文记述之外，此方还可见头重胸满、不欲饮食等症[17]。临床见咳嗽，咳较多稀白泡沫样痰，伴有畏寒、背痛等饮阻阳郁之症时可选用，小便利或不利均可见。

4.2 水热互结阴血亏，猪苓汤用校验灵

猪苓汤方用猪苓、茯苓、泽泻、滑石利水渗湿，泽泻、滑石兼以清热，阿胶滋阴养血，《伤寒论》第319条明言其能治咳，临床多用治水热互结而阴血不足之咳嗽，症见咳嗽、痰粘、小便不利、口渴、心烦、夜寐不安，舌红少苔舌面水滑、脉细濡。本方虽利水、清热、滋阴并用，但从方药构成来看以利水为主，用之治疗咳嗽，可以说是“从膀胱治肺”的又一体现。

4.3 血虚热郁小便难，当归贝母苦参丸

当归贝母苦参丸出自《金匮》妇人篇，本为治疗妊娠小便难所设，临床用治血虚热郁兼有阴伤之咳嗽效果亦佳。方中当归养血润燥治血虚之本，又能“主咳逆上气”，止咳治标；苦参治“溺有余沥”，利尿兼能清泄肺热；贝母主“淋沥邪气”，又有清热化痰利尿之功；三药合方，补不足，除伏热，疗郁结，清水源。首都国医名师武维屏教授便常用本方治疗痰热阴伤之咳嗽[18]。临证多治疗咳嗽兼有阴血不足而有热之人，症见：咳嗽、痰粘量少难咯出，小便涩痛色黄，大便偏干，舌偏红、苔薄黄略燥。

5 验案举隅

患者，女，32岁，肺结核、支扩、肺气肿、肺大泡病史，2014年2月24日因咳嗽就诊于张立山教授专家门诊。主诉：咳嗽一周。一周前感冒，咳嗽，背酸痛，痰多色白呈泡沫样，大便不成形，小便不利，口和。舌黯红，苔薄黄，脉细滑。中医诊断：咳嗽(水饮内阻)。治法：温阳化饮。方药：苓桂杏苡汤加味。处方：茯苓12 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炒薏苡仁15 g、浙贝10 g、桔梗10 g，7剂，水煎服，早晚温服。患者一周后就诊，诉咳嗽明显减轻，日咳1～2声，痰量明显减少，大便渐成形，小便正常，背痛已。前方去桔梗、浙贝母，加苍术10 g，7剂善后。

按 患者青年女性，既往慢性呼吸系统疾病十余年，平素畏寒、乏力、纳差、便溏，阳虚是其根本的体质状态。本次因感冒后咳嗽就诊，症见咳嗽伴白色泡沫样痰、后背酸痛、大便不成形、小便不利等症，故诊断咳嗽，水饮内阻证。患者素体阳气不足，运化、蒸腾、输布水液无力，聚而成饮，水饮内阻，气机不利，肺气上逆故见咳嗽伴大量白色泡沫样痰；水湿壅盛，水道不通，故见小便不利；水饮为患，饮阻阳郁，故见背酸痛。除此之外，患者因外感诱发咳嗽、背痛，背为足太阳膀胱经循行之所，亦不能排除尚有未解之表邪。故选叶氏苓桂杏苡汤，方中茯苓健脾利湿，桂枝解表通阳，二者配伍，通利温化；杏仁下气利肺，苡仁利水渗湿，合用可开上畅下；又加用浙贝母化痰、桔梗宣肺，与杏仁共用，一升一将使气机调畅，如此则诸症自除。从辨证来说，本案以水饮为抓点；在治疗方面，一方面“利膀胱水”，一方面兼顾解表，体现了从膀胱治咳的思路。