辨析温经汤主证是下利还是下血以及其临床应用心得

郝文杰 孙明广 冯学功

温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之”[1]。原文描述温经汤主证为“下利数十日不止”，当属“久利”范畴[2]。但因该条文中有“妇人”“半产”“病属带下”“瘀血在小腹不去”等，故有医家认为条文中主证不应为“下利”，而当为“下血”，这样因机证治一脉贯穿，以“瘀血致病”顺畅解释全文。如吴谦、程云来、陈修园等皆认为应为“前阴下血”[3]，《桂林古本伤寒杂病论》载为“病下血数十日不止”，后世一些《金匮要略》著作则将“下利”直译为“下血”，或“作下血解”[4]，《金匮要略》七版统编教材也认同为“前阴下血”[5]。但也有医家从不同的角度论证“下利”当为张仲景原书记载无误。如后世方书宋代《和剂局方》载温经汤“又治曾经损娠，瘀血停留，少腹急痛，发热下利”，《产宝诸方》载温经汤治“手足烦热，大肠不调，时泄痢”，皆可佐证温经汤治疗下利泄泻。如《金匮方论衍义》中曰：“下焦瘀积在下而既结于阴,则上焦之阳不入矣。遂成少腹里急腹满，四脏失政则五液时下……”即赵氏认为，下焦之瘀积阻隔上焦之阳，以致下焦虚寒而致下利[6]。笔者通过分析条文主证，研究温经汤的组方特点，搜集比较后世医家的论述，并结合在临床中的实践体会，认为应为“后阴下利”。兹探讨如下。

1 温经汤主证下利、下血辨

1.1 由“温经汤”之方名辨下利、下血

温经汤方名中的“经”究竟是“经水”“月经”之意，还是“经络”之意，影响着对主证是“下利”还是“下血”的判断[7]。该条文开头即言“妇人年五十所”，就确定了该病的患病年龄、基本体质及基本病机。那么基本体质与病机是什么呢？《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第8条乃是妇人杂病的病机总纲，曰：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”第8条提示妇人杂病的病因为“因虚、积冷、结气”，病位为“胞门寒伤，经络凝坚”。所以患者的基本体质是阳虚，基本病机是阳虚感寒，胞门经络受损。故温经汤方名之“温”是针对病因而言的，方名之“经”是针对病位在“胞门经络”而言的。故把温经汤之“经”误认为“经水”“月经”，从而臆断主证为“下血”而非“下利”，是不符合逻辑的。

1.2 由原文“曾经半产，瘀血在少腹不去”辨下利、下血

有医家认为原文有“曾经半产，瘀血在少腹不去”，提到了瘀血的病机[8-9]，所以主证应为“下血”而非“下利”。而事实上，由瘀血病机而臆断主证为下血，无法令人信服，因为瘀血病机在妇女患者中广泛存在：妇女产后有“多虚多瘀”之特点[10]。气虚无以推之，阳虚寒则凝之，阴血亏虚无以充盈濡养之，故虚可致瘀。且生产时胎盘与胞宫剥离形成创面，也可致瘀。故原文问“何也？”，师答曰：“曾经半产，瘀血在少腹不去。”这里“半产”可理解为“小产”“流产”等。不仅瘀血病机广泛存在，“下利”和“不大便”的后阴疾病在妇女患者中也广泛存在。如《金匮要略·妇人产后病脉证并治》载“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之”，提示产后可以见到“下利”证。该篇又载：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便……宜大承气汤主之。”提示产后可以见到“不大便”证，其病机为恶露瘀血郁滞于少腹肝经，肝病传之于胃肠，则为不大便。而“脾与胃以膜相连”，脾与胃经络相互络属，二者相表里。原文“曾经半产，瘀血在少腹不去”，同样病因为产后瘀血，病位为少腹肝经，肝病相传，木病犯土，既然能传于胃肠，也能传于脾。客于肠胃，为不大便；客于脾，脾运失常，为“下利”。此时因机证治也相符，故不必强辞为“下血”，也可以顺畅解释全文。

1.3 由原文“此病属带下”辨下利、下血

有医家认为原文言“此病属带下”，而“下利”不属于带下病，故否定“后阴下利”，当为“前阴下血”。这种说法并不可靠。在现代中医妇科学中“带下”的含义是狭义的[11]，专指妇女阴道中的白色分泌物——白带。但岂能以今义释古文，削足以适履？故须考察“带下”在仲景时代的含义。仲景同时代著作《史记·扁鹊仓公列传》载：“扁鹊过邯郸，闻贵妇人，即为带下医”，此处“带下”是广义的，泛指妇科疾病，“带下医”即指妇科大夫。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载“或有忧惨，悲伤多嗔……此皆带下，非有鬼神”，此处“带下”是广义的，泛指妇科疾病[10]。故原文中“此病属带下”非专指狭义带下病，而泛指广义妇科病。在《金匮要略》妇人三篇里，妊娠、产后、妇人杂病中均可见下利，属于“带下病”范畴无可厚非，故此处为“下利”而非“下血”不足为怪。

1.4 由原文方后注“兼取崩中去血”辨下利、下血

温经汤方后注道：“亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”所谓“兼取”意为“还可用于治疗”，所谓“崩中去血”即现代中医妇科学所指崩漏等阴道出血性疾病。若条文中温经汤本身是治“下血”的，是治崩漏的，那方后注再言“兼取崩中去血”便是多此一举了。仲景时代竹简为书写工具，惜字如金，故更合理的解释乃是条文中本就为“下利”而非“下血”，方后注言“兼取崩中去血”才显得不是画蛇添足之举[12]。

2 温经汤方证相应体会

2.1 温经汤治疗久利的病机

2.1.1 虚寒致利 笔者上述已提到《妇人杂病脉证并治》的第8条乃是妇人杂病的病机总纲“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，提示妇人杂病的病因为“因虚、积冷、结气”，病机为“胞门寒伤，经络凝坚”。汉代时期，气候温度整体较冷[13]，人的体质易偏阳虚(因虚)，长期感受寒邪(积冷)，气机郁滞不畅(结气)，引起血寒、血瘀、血虚，出现“经水断绝”，日久可致胞宫虚寒、冲任阻滞(胞门寒伤，经络凝坚)。可从以下三个角度证明虚寒致利。其一：从经络角度讲，冲任督三脉同起于胞宫，冲脉隶属于阳明，督脉为阳脉之海，“胞门寒伤，经络凝坚”导致冲任虚寒，督脉失于温煦，从而影响到阳明之气的升降而致下利。其二：从脏腑辨证及三焦辨证角度角度讲，冲任虚寒可归属于肝肾虚寒及下焦虚寒，火不暖土，引起中焦脾阳不足，腐熟无权，导致虚寒下利。其三：后世医家常用四神丸治疗下焦虚寒下利，内有吴茱萸；《伤寒论》中有“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，用吴茱萸汤治疗少阴下利；温经汤中亦有吴茱萸，从以方测证角度讲，温经汤治疗下利，符合虚寒致利的病机。

2.1.2 瘀血致利 温经汤中有瘀血的病机，在原文中是明确的。“曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之”，指出半产后，瘀血留滞少腹是病机，并且从唇口干燥可以推断有血瘀。这和《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中第10条“病人胸满，唇痿舌青口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”的病因病机推断原理是一致的，机制是瘀血阻闭导致津液不能上呈于口。《金匮要略·水气病篇》有“血不利则为水”，可以解释瘀血与下利的关系：正常胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷；脾为胃行其津液，主运化水谷精微。脾胃阳气虚弱，气血生化乏源，气虚则血滞，阳虚不能温煦，则血行不畅，血不畅则津液运行失常而为水，水渍肠道而为下利。故临床久利不愈者当审视是否存在血分因素。王清任尤重视“气血”病机，从瘀论治久利，在《医林改错》中载有膈下逐瘀汤可以治疗久泻[14]，“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方(膈下逐瘀汤)”。现代研究也表明瘀血与腹泻相关，如黄熙等[15]研究发现，脾虚造模后的试验动物其血流动力学处于典型的血瘀状态；任平等[16]认为脾虚血瘀状态可以导致试验动物肠道出现菌群失调。

2.2 温经汤组方特点

《金匮》温经汤组成：吴茱萸三两，当归、芎藭、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮(去心)、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦门冬(去心)一升，上十二味，以水一斗，取三升，分温三服。

2.2.1 根据基本病机确定桂枝汤为基本组方结构 根据前文分析，“妇人年五十所”“因虚、积冷、结气”，故病人全身体质状态、基本病机为阳气虚、寒邪凝结、气机郁结、治疗宜补气、温阳、散寒、散结，而以温通为主。桂枝汤散风寒、调营卫，即入血分而散寒行血，整个方剂可以起到温通血脉的作用，故本方剂的主体结构为桂枝汤。桂枝汤中桂枝、芍药在《神农本草经》记载都可以补中益气[17]，但为加强补气力量，另加人参二两。本病为“积冷”，寒邪较重，桂枝汤虽可散寒，但力量不足，故本方加了吴茱萸。《伤寒论》中治疗血分有寒的当归四逆汤也是由桂枝汤加味而成的，吴茱萸和生姜在两方剂中的使用原理是一样的，皆为治疗“积冷”或“内有久寒”。桂枝、吴茱萸、半夏都有辛宣温散的作用，故可散气机郁结。

故可将桂枝汤确定为温经汤基本组方结构：即桂枝汤加人参补气，加吴茱萸、生姜温阳散寒，加半夏散结，同时半夏还能痰瘀同治。

2.2.2 根据主证及其病机确定用药 根据条文，开头即言“病下利数十日不止”，故“下利”为主证。“下利”的病机前文已分析为“虚寒致利”及“瘀血致利”，且主要是由于虚寒，故治疗宜温阳、活血，以温阳为主。从病位讲，本病为寒邪在少腹肝经；从脏腑辨证及三焦辨证角度角度讲，冲任虚寒可归属于肝肾虚寒及下焦虚寒，引起中焦脾阳不足，导致虚寒下利。故针对“虚寒致利”的病机，治疗上选用能入厥阴肝经，散寒助阳止泻的吴茱萸，且吴茱萸用量为三两，为方中最大，这从主药的角度再次证明了主证为“下利”而非“下血”合情合理。针对“瘀血致利”的病机，选用活血的当归、川芎、芍药。因为本病基本的体质状态较虚弱，首先阳气虚日久会导致血虚，其次瘀血日久造成血虚，再次“下利数十日不止”会伤及阴血。故活血同时应注意养血保护正气，但归芎芍整体上仍以活血为主，养血不足，所谓“行气必伤气，活血必伤血”，故加阿胶增强养血的力量，防止因活血过度造成损伤。

故由主证确定加吴茱萸三两为主药，加当归、川芎、芍药各二两以活血，加阿胶二两防止活血伤正气。

2.2.3 根据兼证及其病机确定用药 根据条文，“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热”就是阴虚火旺的临床表现，也是理解本条的难点。长时间、大量的“下利数十日不止”会导致阴虚火旺，阴虚火旺是次要矛盾，而全身整体的“血寒积结”状态是主要矛盾。显然，本条是一个寒热错杂的状态，这需要在治疗时既不可以过度温通，也不可以过度寒凉。所以本方未用石膏、知母、黄芩等寒凉之药，而用麦门冬、牡丹皮养阴清热散瘀之品，可见仲景用药之严谨精细！

故由兼证确定加麦门冬一升、牡丹皮二两以养阴清热。

综上所述，温经汤治下利，乃是补气、温阳、散寒、散结、活血、养血、养阴、清热的组合方剂，其具体为桂枝汤加人参补气，加吴茱萸、生姜温阳散寒止泻，加半夏散结、痰瘀同治，加当归、川芎、芍药各二两以活血，加阿胶二两防止活血伤正气，加麦门冬一升、牡丹皮二两以养阴清热散瘀。全方既针对主证及其病机，又顾及兼证及其病机，攻不伤正，养不敛邪，温通而不助热，寒凉而不郁遏。

3 验案举隅

患者，男，78岁，主因“左侧肢体活动不能1月余”于2017年6月19日以“脑梗死恢复期”入院。入院时左侧肢体活动不能，左侧肢体麻木，左侧口角下垂，偶有饮水呛咳，偶有咳嗽，口干，睡眠欠佳。小便正常，大便溏，日5～7次。既往高血压病史3年，冠心病史30多年，心房颤动5年余，支气管哮喘4年余。患者入院前在外院住院期间即出现持续腹泻，按肠道感染、消化功能紊乱治疗无效。大便次数多，患者体力下降，休息不良，明显影响康复治疗。先后予理中汤加减、理中汤合五苓散、猪苓汤、参苓白术散、乌梅丸，无效。2017年7月25日查房，患者仍腹泻，日6～7次。腹胀，汗出偏多，舌淡黯，苔薄腻略黄，脉弦滑。处方：当归20 g、赤芍20 g、桂枝30 g、吴茱萸10 g、川芎10 g、生姜30 g、法半夏10 g、牡丹皮20 g、麦门冬30 g、党参15 g、阿胶10 g、灸甘草15 g，3剂，颗粒剂，水冲服，日1剂。2017年7月27日再诊，患者服上方后大便成形，软便，每日2～3次。继服上方3剂。2017年7月30日三诊，患者大便成形，软便，每日2～5次。继服上方5剂，2017年8年4日查房，患者大便成形，每日1～2次。继服3剂。2017年8月6日出院。

按 该患者腹泻日久，有脑梗、高血压、冠心病、房颤、支哮多种疾病，基础体质较差，病机复杂。察舌舌色黯，提示存在瘀血因素，予温经汤温阳散寒，养血活血，三剂起效。上述验案验证了，温经汤主证为“下利”无误。梳理患者下利治疗经过，从中焦入手温阳补虚的理中汤、健脾渗湿的参苓白术散无效，从下焦入手“利小便实大便”的五苓散、猪苓汤无效，从处理寒热虚实错杂的乌梅丸入手亦无效，最终用温经汤治之获大效，原因在于其余处方仅能应对病机中的某一部分，如或虚寒或水湿或血瘀等，而温经汤中既有吴茱萸、人参等温阳补气，能够解决气分、水分问题，又有当归、川芎、丹皮、阿胶、芍药等养血活血，能够解决血分的问题，气、水、血三方面同时调理，故收显效。

综上所述，温经汤主证“下利数十日不止”无误，凡符合此病机的久利，“有是证，用是方”，以其治之，可获良效。温经汤是临床治疗久利的重要选择之一，值得重视。