从六经辨证入手谈戒烟综合征以抓主证为核心的方证鉴别

任伟明 谭映辉 刘文琛 刘健

多数吸烟者知道其危害且想戒烟，但仅少数人能成功，而戒烟综合征是导致其戒烟失败的主要原因[1]。研究表明，戒烟综合征发病的本质是尼古丁等有害物质对身体的损伤及机体对尼古丁的依赖。中医认为戒烟综合征病因为“烟毒”[2]，烟毒入肺后随血脉走串全身，耗伤气血津液，且生痰饮，其病机具有涉及范围广且复杂多变的特点。中医治疗戒烟综合征有效，但从六经辨证及证候—方药关系的角度论治戒烟综合征则较少见，笔者经过长期临床实践认为采用六经辨证及方证鉴别，应用经方辨治戒烟综合征疗效较好且临床易于推广。现将其系统总结并举临床验案予以佐证，以期启发临床。

1 六经辨证是戒烟综合征可行的辨证方法

1.1 戒烟综合征的病机

关于烟草的致病特点各家描述较多，《本草汇言》述“烟草，味辛苦，气热有毒”，表明烟草有毒，其性热。沈穆[3]认为烟草“然火与元气不两立，一胜则一负……势必真气日衰，阴血日涸，暗损天年，人不觉耳”，提出烟毒不仅灼伤肺脏且易耗伤气血津液，甚至折损寿命。《本经逢源》述“青草之气，重灼肺腑，游行经络，壮气散气”，指出烟草之毒入体后善走串而散气。正如奚肇庆所说，吸烟之毒可致五脏运化功能失常而出现痰饮内聚，故常年抽烟者亦见痰饮为病[4]。综上可知，烟毒性热，入肺脏后随血脉走串全身可致气血津液亏损及痰饮内生。

1.2 六经辨证辨治戒烟综合征的合理性

戒烟综合征的主要病因是“烟毒”对气血津液的损害及机体对“烟毒”的依赖。仲景所述六经辨证，其三阳经的主要职责为保证正气的正常运行布输，以荣养机体组织及排出体内的病理、生理毒素[5]，如阳明病“胃家实”即指肠道糟粕排出失常出现病邪壅盛之象。烟毒的驱除就需要依赖于三阳经的正常运行。故维持三阳经功能的正常运转，则烟毒的驱除当事半功倍。另“烟毒”常导致机体气血津液损伤，而三阴病主要表述了后天生化能力较弱及正气虚弱难以濡养机体的现象，如太阴病所述“食不下”“自利益甚”，表明脾胃生化能力失常，故烟毒所损伤的气血津液及机体组织的修复需以三阴经的正常运行为基础。因此，以六经辨证论治戒烟综合征，符合其病因病机特点。

1.3 六经辨证论治戒烟综合征的优势

目前，各家对戒烟综合征的论治大多从脏腑辨证及气血津液辨证着手。如石学敏院士认为吸烟易耗肺阴伤肺气，肺阴虚损日久可累及于肾，且子虚及母，常致脾土亦虚[6]。张爱林等[7]认为戒烟综合征病因与烟毒有关，病机为毒邪久滞、内扰心神，病位涉及肺、心、脑。高树中[8]则认为治疗戒烟综合征应以宁心清肺，安神除烦为原则。黄瑾明老中医认为戒烟综合征是由于气道瘀阻、功能紊乱导致的，其治疗应重在解毒、调气，辅以补虚、祛瘀[9]。

从脏腑辨证及气血津液辨证来分析，烟毒入肺后随血脉行走全身，可使五脏六腑皆损。因其性热而首扰心神，使人不安；邪热耗伤阴液，故可见肺、肝、肾三脏阴液虚损及邪火旺盛之象；其性走串且耗气，故可常见肺、脾、肾三脏气机失常，出现气滞、气虚及气乱，久则津液停滞或运行失常而生痰饮，而后致病于全身脏器至四肢百骸。如烟毒可致病于男子精室及女子胞宫使其不孕[10]；吸烟的糖尿病患者，其四肢末端及眼底血管神经常更易发生病变[11]。故论治戒烟综合征时守辨固定的脏腑病证或特定的传变规律，或单以调气、补虚、祛瘀论治，临床常难以囊括。六经辨证论治戒烟综合征的优势在于梳理三阳使烟毒及痰饮自有出路，调补三阴使其生化之力强盛，即能使气血津液自复又有增强三阳驱毒的作用，故而常获全效。

2 方证对应论治戒烟综合征的思路

《伤寒论》所述某证是对疾病某阶段病位、病因、病性的概括，仲景常现其证即用其方[12]，胡希恕老先生称这种方药与证候的关系为方证对应。运用方证对应辨治戒烟综合征应以临床主症为抓手，先根据其病机特点总结出方药及关联症候，后根据临床症候的差异鉴别出具体方药，最后还需注意方药的合用。

2.1 治疗戒烟综合征常用方药的证候总结方法

据戒烟综合征的主症特点，笔者对其方药与证候关联的总结方法归纳为三种：首先是原文归纳，如原对栀子豉汤的论述为“胸中烦、不得眠”，可知戒烟后出现兼不得眠的烦躁之症时，予栀子豉汤；其次应重视证候的衍生补充，如“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”表明黄芪建中汤可治虚劳不足，戒烟者因气血虚损致头晕亦可用黄芪建中汤，而原文中未述其可治“头晕”，故可对此方的适应症候以衍生补充；再者还需重视症候的经验补充，如原文“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”表述了气血上逆之血证可予泻心汤，而胡希怒老先生则常用此方来治疗兼有头胀或脸红之头晕证[13]。烟之热毒上冲于脑而现头脑昏胀，亦能用此方。临床中根据戒烟后出现的主症，用上法进行证候与方药关系的总结，而后则根据临床具体证候差异予以鉴别选方。

2.2 治疗戒烟综合征方药的合用原则

仲景在治病过程中常合方使用，如少阳阳明合病予大柴胡汤。戒烟综合征临床病症可加重患者心理上对烟草的依赖，故对其所出现的主要临床病症同时进行治疗，而常需要合方使用，临证之时若有遗漏常致戒烟失败。笔者认为在戒烟综合征的治疗过程中，除仲景所述两经甚至多经受病需合用外。还有两类情况亦应予以重视，戒烟患者即起症见头晕、脉沉紧的苓桂术甘汤证又见头晕伴口苦的小柴胡汤证，需两方合用才能解决其头晕之症。再者，患者存在苓桂术甘汤证且合并心中烦热不得眠的栀子豉汤证时，亦需两方合用。

3 以抓主证为核心的戒烟综合征临床治疗经验

戒烟综合征主要临床症状为头晕、失眠、烦躁、胸闷、食欲不振等[14]，笔者将从其常见主症进行方药与关联症候的总结，并突出方药所对应症候的鉴别要点，运用时根据具体临床症候予以鉴别使用。

3.1 以“头晕”为主症

以辨虚实结合戒烟综合征的致病特点来看，戒烟后出现“头晕”，虚证以肝肾阴虚、气血不足为主，实证以邪火、痰饮为先；以气血阴液不足难以濡养脑窍、邪热痰饮上扰脑窍为病机；治疗以补虚泻实、调整阴阳为原则。《伤寒杂病论》有31处提到“目眩”“头眩”[15]，涉及病因病机较为广泛，笔者结合戒烟综合征的致病特点，总结出经方治疗戒烟综合征出现“头晕”主要以大、小柴胡汤、白虎加人参汤及承气汤类解少阳、阳明病位之邪；以真武汤、苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤及五苓散化饮消痰；以泻心汤直击邪热及黄芪建中汤补益气血，现将其方证的关联总结于下。

从六经方面来分析，烟毒首先入肺，肺病位属少阳[16]，结合原文“口苦，咽干，目眩”“胸胁苦满、往来寒热、默默不欲食”可知属小柴胡汤证，临证中若现头晕，兼有口苦或胸闷之症，则对应小柴胡汤。又因烟毒入体后耗损津液易致肠道津枯而便秘，若兼少阳证者，则为大柴胡汤证。根据原文“阳明病，但头眩，不恶寒”可知阳明之邪亦可致头晕，结合原文“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”，故见头晕兼有口渴欲饮，则为白虎汤加人参证，若不现少阳病而头晕兼有大便干结，需予调胃承气汤荡其热毒及糟粕，若无效，则根据仲景使用承气汤类思路为大承气汤证[17]。另仲景对少阴病的描述“脉微细，但欲寐”，文中虽未提及头晕之症，但细品条文“但欲寐”患者常表述为头晕乏力，若兼现脉微弱，为气血阴阳大虚之象，烟草之毒虽可损伤正气，然其脉微弱且困乏者多为休克危重症[18]，但戒烟门诊较少见。

从其它方面来分析，烟毒善于游走经络，易使气血津液布输异常而生痰饮，故痰饮病致头晕在戒烟综合征中常见。仲景对痰饮病所致头晕常用苓桂术甘汤、真武汤、小半夏加茯苓汤及五苓散，笔者在治戒烟综合征时亦常用。原文“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”，“胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，表明苓桂术甘汤所对应症候为头晕及胸闷二症。另烟毒伤阳气，故能见阳虚兼饮邪上泛之头晕，而予真武汤。据胡老运用真武汤治头晕经验及自身治戒烟综合征的临床体会认为真武汤治疗戒烟后现头晕之象常兼四肢沉重乏力及脉沉之症[16，19]。又如“心下痞……眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”“吐涎沫而癫眩者，五苓散主之”，表明头晕兼胃脘部痞满则为小半夏加茯苓汤证，而头晕伴吐涎沫者则属五苓散证。此外，泻心汤及黄芪建中汤亦治戒烟综合征现头晕，此二方所对应症候上文已论述。

3.2 以“烦躁” “失眠”为主症

从虚实辨证来看，戒烟综合征出现“烦躁”及“失眠”，其虚者多因阴血不足而心神失养，实证则属火扰心神，治疗常以补虚泻实，调整气血并辅安神定志为要。仲景对“烦躁”的论述多见于六经之病、阴虚致病、热聚胸中及水饮为病[20]，又因仲景所述“失眠”之证常兼“烦躁”而出现，故笔者将统一论述。结合烟草致病的特点，戒烟综合征出现“烦躁” “失眠”之症治以大、小柴胡汤、白虎汤加人参汤、调胃承气汤梳理少阳阳明之邪，栀子豉汤涤胸中邪热，黄连阿胶汤养阴泻热除烦为主。

太阳其病位在肌表，烟草之气由口鼻直接入肺故多不涉及太阳。仲景在三阴病中对烦躁的描述为“发汗，若下之……烦躁者，茯苓四逆汤主之”“少阴病，吐利、烦躁、四逆者，死”，可知其所涉之病多为危重证，门诊戒烟患者常难遇到。烟毒可使津液布输失常致痰饮为病，仲景对饮邪为病所致烦躁的描述为“其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”及“手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，然笔者门诊所见戒烟患者出现烦躁时，极少伴有小便不利或手足逆冷等症状，临床用之较少。

从六经方面来看，烟之热毒袭少阳阳明之位导致烦躁较为常见。少阳机枢不利常见“心烦”“不欲食”属小柴胡汤证，若兼大便干者，应为大柴胡汤证。阳明病常因热邪攻入或津伤肠道致津枯而见大便干结、渴欲饮水之象且常见烦躁，如原文“胃中干，烦躁不得眠者”治用白虎汤加人参汤及“不吐不下，心烦者”予调胃承气汤，故知烦躁甚至不眠兼见口渴欲饮为白虎汤加人参证，见烦躁兼大便不通者为调胃承气汤证。从其它方面来看，据仲景原文结合戒烟综合征的病机特点总结出两个常用方证，分别为黄连阿胶汤证及栀子豉汤证。如原文所述“少阴病……心中烦、不得卧”属于黄连阿胶汤证，其病因为火热之邪耗伤阴血[21]。另仲景文中还论述“虚烦不得眠者”属酸枣仁汤，其病因为阴血虚所致失眠。因烟草致病常为热邪伤阴血，故可知戒烟后出现心烦失眠常用黄连阿胶汤而酸枣仁汤少用。据其病机分析黄连阿胶汤证应为心烦失眠、口渴欲饮、脉细数而无力，临证时还应与阳明病白虎汤加人参证相鉴别，从上文可知白虎加人参汤证其病机为阳明有邪热，其脉应为有力，临床可以此鉴别。另烟草热毒亦可留滞胸中而烦躁、失眠，结合仲景原文可知其应属于栀子豉汤证，如原文所述“烦热、胸中窒者”“胸中烦、不得眠”属栀子豉汤证，相较于黄连阿胶汤证，栀子豉汤证主要突出胸中疼热或窒息之证而与之鉴别。以上为方药与症候之间关联的总结，临床予以鉴别使用即可。

3.3 以“胸闷”为主症

戒烟综合征出现“胸闷”，主要病机为气滞痰凝、邪热聚集胸胁，致气机运行不畅，脉络阻滞，治以行气解郁热、宽胸散结驱痰饮为原则。仲景认为太阳、少阳之病、痰饮及邪热聚集为病皆可致“胸闷”[22]。据仲景论述结合烟草致病特点，以下几种情况理论上分析合理而临床实际却极少见。如胸闷的描述中有“咳而胸满……时出浊唾腥臭……肺痈”为邪热聚肺；又如胸闷兼有气喘咳逆上气、胸背痛、心痛彻背，皆可由烟毒所致，然因其病情急重，故戒烟门诊常难遇见。烟毒入少阳，由原文可知小柴胡汤证及大柴胡汤证皆有胸闷之证，其具体证候前文已述，运用时予以鉴别即可。另柴胡桂枝干姜汤证亦见胸闷，据原文论述其因津液大虚常兼见小便不利[23]，而笔者临床中戒烟患者小便多无异常故此方不常用。烟毒易生痰饮，结合原文“胸痹，胸中气塞，气短，茯苓杏仁甘草汤主之”，可知戒烟患者若见胸闷兼气短者属茯苓杏仁甘草汤证。再有“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，戒烟患者见胸闷兼有气上冲胸者，应属枳实薤白桂枝汤证。戒烟综合征现“胸闷”为主证时，笔者常用上述四方，临证根据其所对应证候群予以鉴别即可。

3.4 以“不欲食”为主症

戒烟综合征出现“不欲食”，其病因病机主要为邪热扰胃使其不安、脾胃气损且痰湿蕴阻使脾胃运化失常，其治疗原则为涤热邪、健脾化痰湿。其它如“寒邪客胃”“食滞伤胃”亦可导致“不欲食”，然与烟毒致病不符合。仲景对“不欲食”在少阳病、阳明病、厥阴病、太阴病及痰饮病中均有论述[24]。其中厥阴病为“消渴，气上冲胸，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”、太阴病为“食不下、自利益甚”。厥阴病所致的“不欲食”特点为“饥不欲食”，其病机为寒热错杂，患者“饥”因邪热消谷，“不欲食”因脾胃虚寒[25]。而烟毒性热，多不致太阴脾寒，故常不考虑，但若戒烟者本为太阴脾寒体质，见饥不欲食证，仍属乌梅丸证。另据阳明病“不欲食”的描述“阳明病……不能食，名中寒”，可知阳明中寒邪也可不欲食，但此与烟毒性热的特点不相符。烟毒入少阳病亦可致“默默不欲饮食”，若伴胸闷或口苦则属小柴胡汤证。原文“消痰饮、令能食”予茯苓饮治之，烟草之毒常可导致痰饮内生，故临床中若见不欲食兼舌苔厚腻者为茯苓饮证。综上，戒烟综合征现“不欲食”为主症主要使用小柴胡汤及茯苓饮，若患者本为太阴脾寒体质，则亦需考虑乌梅丸。

4 验案举隅

4.1 少阳阳明合病案

患者，男，38岁，于2019年9月4日初诊，因发现肺气肿，医生告知其必须戒烟，多次予西药戒烟，停药后身体现头晕注意力不集中、心烦等症而致戒烟失败。遂来我院戒烟门诊寻求中医戒烟，刻下：精神可，口干口苦，口干欲饮，偶有胸闷，无心慌心悸，无汗出恶风，无恶寒发热，无四肢乏力，纳眠可，小便可，大便干燥，两日一行，舌红，苔薄黄，脉稍沉重按有力。另细问患者之前戒烟后常出现以下症状：头晕、起床时加重，无四肢乏力，胸中烦热并有窒息感。证属少阳阳明合病，治以大柴胡汤合白虎加人参汤、苓桂术甘汤、栀子豆豉汤加减，处方：柴胡20 g、黄芩15 g、法半夏10 g、枳实15 g、大黄后下10 g、白芍15 g、炙甘草10 g、生姜10 g、生石膏先煎30 g、知母15 g、党参15 g、桂枝15 g、茯苓20 g、白术15 g、栀子15 g、淡豆豉30 g、粳米一把，10剂，每日一剂，一日2次，嘱服用前五剂时开始减少抽烟，五剂后则停止抽烟继续服药，并予心理疏导。药后复诊，述戒烟后未现头晕心烦之证，他症均减，诉稍有欲抽烟之感。继续予上方加减调理月余。半年后随访未再抽烟，亦无不适。

按 从六经方面分析，患者口苦、偶有胸闷，证属少阳病，据仲景原文可知其为小柴胡汤证，其又现大便干结故应予大柴胡汤。口渴欲饮，为热邪伤津所致，属白虎加人参汤证。患者无“汗出、恶风、头身疼痛”及“无汗恶寒、脉浮”等太阳病证，亦无“脉微细、但欲寐” “时腹自痛，自利益甚”及“手足逆冷”等三阴病证。故其从六经辨证属少阳阳明合病予大柴胡汤合白虎加人参汤。从其他方面分析，患者头晕、起床则加重，未诉头胀、心下痞、四肢乏力、吐涎沫，故予苓桂术甘汤。另患者自觉胸中烦热并有窒息感其症状与“烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之”所述相应，而合用栀子豉汤。以上四方合用，患者服药后各类临床症状缓解后戒烟成功。

4.2 阳明病合痰饮病案

患者，男，30岁，抽烟史12年，患者因备孕需戒烟，自诉晨起时即有强烈抽烟之感，自觉有乏力、头身及四肢沉重之感，抽烟后方缓解。西医告知因尼古丁依赖致自身多巴胺分泌不足所致。西医予服用伐尼克兰戒烟，然因服药后致胃肠道不适而终止。2019年4月6日初诊，刻下：晨起头晕乏力、四肢沉重，口渴欲饮，抽烟后可缓解，无其他不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉沉数有力。证属阳明病合痰饮证，治疗予白虎汤合真武汤，处方：生石膏先煎30 g、知母15 g、炙甘草10 g、党参15 g、茯苓20 g、白术15 g、熟附子先煎15 g、生姜10 g、白芍15 g、粳米一把，10剂，每日1剂，一日2次，嘱托如上法。10天后复诊患者晨起头晕困乏之感明显减轻。后予上方继续加减调理，戒烟成功。

按 从六经方面分析，患者口渴欲饮，有原文“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”可知其为白虎加人参汤证。患者无头身疼痛、汗出恶风及口苦胸闷等太阳少阳之证，亦无手足厥冷、自利益甚之厥阴、太阴之证，其虽有头身乏力欲寐之象，然其脉重按有力，故不考虑为“脉微弱”之少阴病。其他方面分析，患者未抽烟时表现为头晕乏力、四肢沉重而脉沉，据上文描述可知为真武汤证，上二方合用，10剂尽，症状缓解而后戒烟成功。

5 结语

《伤寒杂病论》是中医辨证论治理论的重要组成部分，具有较高的临床指导价值。运用方证对应之法予经方辨治烟草戒断综合征的重点为先根据戒烟综合征临床主症结合仲景原文对其方药与症候的关联进行总结，后根据具体临床症状与以鉴别使用，另还需重视方药的合用。笔者认为临床治疗过程中，抽烟应逐渐减少而不可一味求快，且需结合心理疏导。用此方法治疗戒烟综合征临床操作简便，条理清楚易于推广，且戒烟成功率较高。