血液透析串联血液灌流治疗中改变上灌时机对病人的影响

尚春娥，师璟，王有润

（山西省汾阳医院，山西 吕梁）

0 引言

血液透析是慢性肾衰竭患者替代治疗的主要手段之一，随着血液透析技术的不断提高，依赖血液透析存活的患者越来越多，患者的存活率和生存质量明显提高，生存年限延长，而随之出现的并发症也越来越多，如食欲减退、失眠、皮肤瘙痒、顽固性高血压、不宁腿综合征等症状[1]。临床治疗中在血液透析中串联血液灌流（HD+HP），并改变上灌时机，能更加有效的快速改善患者上述并发症症状，从而提高维持行患者生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1 月至2020年9月在我中心进行维持性血液透析治疗出现皮肤瘙痒、顽固性高血压、不宁腿综合征等的48例患者，其中男性28例，女性20例，年龄25~76岁，平均55.6岁，其中顽固性高血压12例，皮肤瘙痒26例，不宁腿综合征10例。根据年龄、性别、相同并发症均衡分组进行对照治疗，实验组24例，男13例，女11例，平均年龄（52.4±3.2）岁；对照组24例，男15例，女9例，平均年龄（50.6±4.1）岁。

采用德国费森尤斯4008S血液透析机，透析器、血路管按常规血液透析使用；灌流器采用爱尔YTS-160一次性使用灌流器。

1.2 方法

根据相同并发症例数等分为实验组和对照组两组。

对照组采用原始的血液透析串联血液灌流的方法，治疗4 h，即在血液透析开始时间，将灌流器串联在透析器之前，实施常规预冲操作完成后，引血联机，血流量因灌流器影响，维持在180~200 mL/min，透析+灌流治疗2 h后，按照常规方法，灌流器予以回血，卸载灌流器，继续血液透析2 h，结束治疗。

实验组是在血液透析4 h的治疗过程中，患者血流量220~230 mL/min，碳酸氢盐透析液流量设定为500 mL/min，普通肝素抗凝，先行单纯血液透析治疗2 h，再连接灌流器，也就是患者透析开始1 h后，另行打开YTS-160灌流器，抽取肝素12500 U注入灌流器后轻轻摇匀，静置30 min，让灌流器充分肝素化，再接预冲管和连接管，连接5%葡萄糖注射液500 mL预冲灌流器，完成后接0.9%氯化钠注射液2000 mL（内加肝素注射液80 mg），继续预冲灌流器，流速<200 mL/min，冲完用500 mL氯化钠注射液冲净灌流器内的肝素盐水，备用。在患者血液透析治疗2 h，关停透析机血泵，将灌流器串联至透析器前，调整血流量为180~200 mL/min，血液透析串联血液灌流继续联合治疗2 h，治疗过程中密切观察灌流器、透析器和管路的凝血情况，严密观察静脉压、跨膜压等监测指标的变化，观察患者生命体征等，直至治疗结束。

1.3 观察指标

病人主诉、临床症状改善监测情况、治疗前后血清β2-MG、ipTH化验对照。

2 结果

两组维持性血液透析相同并发症治疗后对比，实验组患者在治疗同等次数后，自我主诉、临床症状改善较对照组患者明显，对照组患者治疗次数比实验组患者增加，方能达到明显的改善症状。

顽固性高血压患者，实验组治疗5次，血压维持在150/90 mmHg左右；而对照组患者在治疗7次左右，血压降至150/90 mmHg左右。治疗前后血清β2-MG、ipTH化验对照，实验组较对照组下降有明显差异，两者治疗对比存在统计学意义。

3 讨论

皮肤瘙痒、顽固性高血压、不宁腿综合征等是维持性透析患者发生率较高的并发症，其发病机制与患者体内蓄积大量中、大分子毒素有关，上述毒素物质可导致患者周围神经出现脱髓鞘等病理改变，其中血清β2-MG、ipTH表达水平明显升高，可使患者周围神经传导速度明显降低，进而使周围神经功能严重障碍[2]。既往临床采用在血液透析开始治疗时，前2小时及将血液灌流器串联，由于患者体内储存毒素、代谢产物、水分较多，灌流器会因吸附小分子、中大分子物质，而达到饱和状态，影响单纯的中大分子吸附效果。

目前有相关研究认为，皮肤瘙痒、顽固性高血压、不宁腿综合征等与尿毒症患者血清中的尿素氮、肌酐等小分子毒素不存在直接的关系，而某些中、大分子毒素物质通过普通血液透析，不能排除体外，在体内大量积聚则可严重损害尿毒症患者的周围神经系统，进而导致皮肤瘙痒、不宁腿综合征等的发生[3]。β2-MG、ipTH是存在维持性透析患者体内最重要的毒素分子，血清β2-MG、ipTH表达水平升高可导致神经突触生理功能受到明显损伤，信息加工处理功能出现严重紊乱现象，而出现上述并发症体征。血液透析可有效清除患者体内相对分子量<50000的小分子毒素，从而抑制有害毒素在体内蓄积速度，但无法清除血清β2-MG、ipTH等中大分子毒素物质，血液灌流对中、大分子的毒素清除吸附功能更好，可通过吸附膜的吸附作用有效清除尿毒症患者血清β2-MG、ipTH等毒素物质，从而明显改善维持性血液透析皮肤瘙痒、不宁腿综合征等临床并发症症状。本研究在血液透析治疗2 h后，再串联使用透析灌流器，规避了一开始就串联灌流器的治疗缺点，利用弥散的作用先将小分子物质大量排出，然后联合血液灌流的吸附作用，彻底清除患者体内各种分子量的毒素更加有效地治疗上述并发症。

本研究结果显示，实验组患者在治疗同等次数后，自我主诉、临床症状较对照组患者改善明显，由此得出，血液透析串联血液灌流连灌时间不同，显著影响患者治疗效果。