髋膝关节置换术后病人跌倒恐惧的研究现状

曹铁炜，廖晓琴，浦 林，刘婷婷

上海中医药大学护理学院，上海201210

骨关节炎是老年人常见的致残性疾病，而髋膝关节是骨关节炎中最常发病的关节，对晚期病人来说，关节置换是一种相对长期有效的治疗选择[1]，大部分日常活动能力可以在术后得到恢复。但是术前因慢性关节病变导致的疼痛、肌力和平衡力低下等情况并不能因手术完全得到缓解[2]，病人在单独活动时仍有较高的跌倒风险。跌倒恐惧（fear of falling，FOF）是指病人在活动时因害怕跌倒而造成的信心和效能降低的一种心理状态[3]。跌倒恐惧一旦发生，特别是在关节置换术后活动受限的情况下，很可能会持续下去，造成生理功能下降和跌倒风险增加的恶性循环。

1 髋膝关节置换术后病人跌倒恐惧的发生现状

关节置换对跌倒恐惧有正向影响，术前病人比术后病人更害怕跌倒。有研究显示，在接受膝关节置换术1年后有44.1%的病人存在跌倒恐惧，约为术前的一半[4]。但术后跌倒恐惧的发生率仍较高，Pua等[5]前瞻性群组研究发现，72例膝关节置换术后病人中41%因跌倒恐惧而减少活动，中重度活动受限占20.8%；Nagai等[6]纳入52例髋关节置换术后病人，结果发现超过20%的病人在日常活动时感到恐惧，约10%的病人因此活动受限；另一项208例髋膝关节置换术后病人中，42.2%的老年病人在第1次活动时存在严重的跌倒恐惧[7]。但跌倒恐惧水平会随着时间的延长逐步降低，Levinger等[8]指出，膝关节置换术后4个月病人逐渐减少对跌倒的恐惧，但仍高于正常老年人群，与Nagai等[6]对髋关节置换术后病人的纵向研究结果相似。

2 髋膝关节置换术后病人跌倒恐惧的影响因素

2.1 人口学因素 Tsonga等[4,9]研究均指出，关节置换术后病人年龄越大越容易产生跌倒恐惧，老年人面对应激时维持自身平衡的能力由于生理机能下降而减退，不良结局发生率提高，属于高危群体；共病数量也能预测病人术后1年内是否害怕跌倒，患2种以上慢性病的膝关节置换术后病人发生跌倒恐惧的可能性是正常人的17.3倍。

2.2 肌力和平衡力 老年膝关节置换术病人通常需要切除影响关节四周肌群、感觉功能和控制能力的前交叉韧带、关节软骨及半月板[10]。Venema等[11]将膝关节置换术后病人与年龄相仿的健康老年人进行对比，发现前者的下肢肌力及平衡能力均低于后者。同样，髋关节置换术后病人也会出现关节屈曲范围受限、肌肉协调能力受损和平衡不佳等现象，会导致活动时身体不自觉前倾[12]，进而产生跌倒恐惧。还有研究表明，即使病人在术后早期开始康复锻炼，肌力和平衡力仍有一定程度的受损[13]。肌力和平衡力降低易使病人提高对四周环境以及活动安全的警觉性，增加紧张情绪，从而形成害怕跌倒的心理。

2.3 步态 Naili等[14]选取了28例膝关节置换术后病人进行研究，结果表明手术后1年术侧和非手术侧肢体的步态偏差持续存在。双下肢不等长是髋关节置换术后的常见并发症[15]，不仅会导致术后步态不对称，还会降低病人的治疗满意度；步态的不稳定性会增加跌倒风险，直接导致或加重跌倒恐惧[16]。

2.4 跌倒史 跌倒经常发生在有行走障碍的病人中，膝关节置换术后跌倒发生率为12%～38%[17]。Tsonga等[4]发现跌倒史可以预测膝关节置换术后1年是否产生跌倒恐惧，病人跌倒后出现跌倒恐惧的概率为未跌倒者的16.5倍，与Nagai等[9]对髋关节置换术后病人的横断面研究结果一致。而有学者认为，如果步态障碍不严重，一次跌倒带来的负性体验可以忽略不计，短期内2次以上的跌倒经历则会让病人产生跌倒恐惧的心理负担[18]。

2.5 疼痛 关节置换术后约60%的病人会出现中重度的疼痛[19-20]，术后活动引起的疼痛会增加对跌倒的恐惧[21]，超过一半的病人报告疼痛是其行走的障碍，疼痛评分越高表示越害怕跌倒[22]。老年人疼痛耐受性差，如不能在围术期给予有效控制，发展为慢性疼痛的概率较大，疼痛刺激常阻碍病人进行早期康复锻炼，影响术后恢复效果。

2.6 焦虑 全关节置换术创伤大，医疗费用高昂，病人本身对疾病知识缺乏了解，这些因素都可能使病人在术后愈合过程中产生一系列负性情绪，近1/3的病人术后存在焦虑症状[23-24]。Damar等[7]调查了204例接受关节置换术的老年病人，结果发现焦虑是导致活动时害怕跌倒的重要因素，病人在活动时对跌倒的恐惧感与焦虑感呈正相关，改善焦虑情绪有助于病人提高跌倒效能水平和康复信心。

3 髋膝关节置换术后病人跌倒恐惧的研究工具

3.1 跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale，FES） 该量表由Tinetti等[25]基于自我效能理论研发，用于评估老年人在进行如穿脱衣服、准备饭菜等活动时对跌倒的担忧水平。量表共10个条目，每个条目计0～10分，分数越高则避免跌倒的信心越高。Nagai等[9]采用该量表评估的结果表明，髋关节置换术后病人害怕跌倒排名前3位的动作为上下楼梯（45%）、洗澡（26%）和弯腰拾物（26%）。该量表具有较高的信效度，内部一致性系数为0.90，重测信度为0.71，尤其适用于移动及平衡功能低下的老年人，局限性为无法测评室外活动时的跌倒效能。

3.2 国际跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale-International,FES-I） 欧洲跌倒预防小组在FES的基础上增加了6个条目形成该量表，增加的条目主要为散步等户外活动，主要评估在未跌倒的情况下对从事难易不等的日常活动和社会活动时的担忧水平，每个条目计1～4分，1分代表不害怕跌倒，4分代表非常害怕跌倒[26-27]。Levinger等[28]采用FES-I量表评估了35例膝关节置换术后病人的跌倒恐惧水平，术后12个月的跌倒恐惧感比术前明显改善。中文版FES-I的Cronbach'sα系数为0.92，重测信度系数为0.91，条目水平的内容效度指数为0.82～1.00[29]，但目前国内尚未检索到关节置换术后运用该量表的研究。此外，FES-I对低跌倒恐惧水平人群的测量敏感度高于FES，且能较好地评价移动和平衡能力要求更高的室外活动，适宜关节置换术后恢复期病人应用。

3.3 修订版跌倒效能量表（Modified Falls Efficacy Scale,MFES） 该量表由Hill等[30]在FES的基础上编制，评估老年人完成指定活动时不跌倒的信心，可用于关节置换术后病人跌倒恐惧的定量分析。MFES包括14个条目，前9个条目属于室内活动项目，后5个条目属于室外活动项目，每个条目计0～10分，0分说明没有信心，10分说明信心十足，最后得分为各条目的累计均分。该量表Cronbach'sα系数为0.95，组内相关系数为0.93。郝燕萍等[31]于2007年将该量表翻译成中文版MFES并对广州市260名老年人进行评估，结果证明中文版MFES测量简便，具有良好的信效度，能够较好地区分老年人的跌倒效能，目前国内关节置换术后的跌倒恐惧研究大多使用该量表作为研究工具[32-33]。

3.4 其他 老年人活动与害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly,SAFE）由Lachman等[34]制订，可调查活动期间的跌倒恐惧及其引起的不良结局，包含日常和社会活动两个维度，共11个条目，每个条目计0～3分，得分越高表示越害怕跌倒和活动受限程度越高[35]。中文版SAFE的Cronbach'sα系数和条目组内相关系数均为0.94，填写量表需要5～10 min[36]。特异性活动平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence Scale,ABC）[37]主要测量老年人在日常活动时的平衡信心，共16个条目，总分100分，得分0分表示没有信心，100分表示最有信心。中文版ABC的组内相关系数为0.77～0.98，内部一致性系数为0.95，具有较好的信效度[38]，适合评估我国老年人的跌倒恐惧心理。目前这两种量表在国内只检索到应用于脑卒中和帕金森病人的研究[39-40]，尚未检索到应用ABC针对关节置换术后病人的研究。

4 髋膝关节置换术后病人跌倒恐惧的干预措施

4.1 运动疗法 奥塔戈运动是一项主要包括热身、肌力训练和平衡力训练的居家锻炼方案，刘恒等[32,41]对髋膝关节置换术后病人进行干预研究，结果发现奥塔戈运动组病人的跌倒效能高于常规锻炼组，且害怕跌倒发生率更低。Yun等[42]研究纳入60例膝关节置换术后病人，试验组30例病人在被动运动的基础上增加Thera-Band训练，该项目使用低强度的弹性橡胶带加强膝关节周围肌肉力量，分别采取仰卧位、坐位和站立位持续锻炼30 min，干预2周；结果表明Thera-Band结合被动运动能更有效地在短时间内减少膝关节置换术后病人对跌倒的恐惧感。关节置换术后的康复锻炼尤为重要，但术前训练同样不能忽视。袁立等[43]在髋关节置换术前给予试验组病人深呼吸和肌力训练，结果发现术前锻炼能促进病人恢复关节功能，减少跌倒恐惧和跌倒风险。无论是术前还是术后干预，锻炼内容应因人而异，循序渐进，逐步提高肌力和平衡力。

4.2 疼痛管理 疼痛评估和疼痛管理是骨科护士的重要任务[44]，当病人主诉疼痛时，护士应立即采用数字评分量表等工具进行疼痛评估，必要时遵医嘱给予镇痛类药物；对于自控镇痛的病人，医务人员需随时观察其病情变化。除药物镇痛外，非药物镇痛措施也有着不错的效果。冰敷疗法通过低温物理刺激获得降温、减轻炎症和水肿的效果，同时能减慢痛觉神经纤维的传导速度，最终减轻或消除疼痛，目前临床针对冰敷袋与关节周围贴合不够紧密这一问题正在不断进行改良[45]。有研究显示，中药熏洗可以改善膝关节置换术后疼痛症状，且无明显不良反应[46-47]。尽早识别疼痛等级并合理干预能够增强病人进行关节功能康复的信心，从而缓解跌倒恐惧的心理状态。

4.3 心理干预 合理情绪化疗法分为心理评估、领悟、修通和再教育4个阶段，都凤丽等[48]研究认为，合理情绪化疗法可以有效减轻老年髋关节置换术后病人焦虑感。在关节置换术中为病人播放平日喜欢的音乐可以降低病人术后的焦虑水平，增加对疼痛的耐受性[49]。除了必需的医疗照护外，医务人员站在病人的角度采用同理式沟通的方法向病人传递乐观向上的人生态度，可以有效改善病人的不良情绪[50]。有研究以病情观察、饮食调护、情志护理等中医特色护理作为干预措施，主要方法包括告知关节置换术后病人多食滋补肝肾之物、指导移情等，可以明显改善试验组病人焦虑程度[51]。

4.4 延续性护理 由于住院时间有限，多数病人需要在院外进行康复，但老年人的记忆力和依从性普遍较差，没有医护人员的专业指导，极易发生因害怕跌倒而不敢活动的情况。有研究显示，实施连续性护理3个月内可以较好地恢复屈伸髋和髋外展肌力，实施3个月以上可以促进髋关节活动度，增加进行日常活动而不害怕跌倒的信心[52]。除了传统电话和门诊随访的方式，越来越多的学者开始探讨如何使用微信公众号、移动查房车等[53]信息技术对关节置换术后出院病人进行延续护理。

5 小结

跌倒恐惧在关节置换术后病人中的发生率较高，易对关节功能恢复造成不良影响，医护人员应高度重视。影响关节置换术后病人跌倒恐惧的主要因素有人口学因素、肌力和平衡力、步态、跌倒史、疼痛以及焦虑情绪。医护人员可选择适合的工具对关节置换术后病人的跌倒恐惧水平进行测量，依据个体情况制定个性化的干预措施，协助病人克服跌倒恐惧的心理，最大限度地恢复关节功能，尽早回归正常的社会生活。