大左室心脏瓣膜病瓣膜置换术后并发低心排综合征的监护

龙彦，张琼

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022)

0 引言

大左室心脏瓣膜病被定义为重症心脏瓣膜病，大左室的标准为左室舒张末期内径(LVEDD)＞70mm，左室收缩末期内径 (LVESD)＞55mm，左室短轴缩短分数 (FS)＜0.25[1]。此类患者术前心功能差，心功能分级高，心肌损伤严重，在麻醉、手术操作以及体外循环对心脏的影响下，术后心功能恢复较差，血流动力学参数难以改善，术后低心排综合征(LCOS)发生率高[2]。

本文回顾性分析我院2017年1月至2020年6月行瓣膜置换术的144例大左室心脏瓣膜病患者的临床资料，其中发生低心排综合征19例，发生率13.2%，通过严密的血流动力学监测和密切的护理观察，及时发现和处理低心排综合征，有效降低了病死率。

1 临床资料

144例患者中，男性116例，女性28例；年龄15～69岁，平均年龄(44.89±11.9)岁；病程1个月～40年，平均病程(57.8±98.3)月；术前心功能NYHA分级II级56例，III级69例，IV级19例；术前心电图检查窦性心律98例，心房颤动27例，房室传导阻滞14例，室性早搏5例；诊断风湿性心脏瓣膜病92例，退行性心脏瓣膜病28例，先天性心脏瓣膜病15例，感染性心内膜炎9例；39例行冠脉造影，发现冠状动脉粥样硬化22例；36例行肺功能检查，发现肺功能障碍25例；合并肝功能不全10例，肾功能不全4例；合并其他系统疾病9例；有高血压病史23例，糖尿病病史4例。

患者术前均行彩色多普勒超声心动图检查，左室舒张末期内径 (LVEDD)70～101mm，平均 (76.11±7.78)mm，左房内径 (LAD) 25～90mm，平均 (48.88±11.49)mm，左室射血分数 (LVEF) 0.2～0.76，平均 (0.52±0.12)，左室缩短率 (LVFS)0.1～0.46，平均 (0.28±0.075)。

手术方式为主动脉瓣置换术(AVR)72例，二尖瓣置换术28例，主动脉瓣+二尖瓣置换术(DVR)44例；同期行三尖瓣成形术18例，左房折叠术5例，心脏其他手术46例，其中CABG14例，升主动脉置换16例，VSD或ASD修补11例，PDA缝闭3例，赘生物清除2例，主动脉瓣窦瘤修补1例；

全组患者均在全麻中低温体外循环下手术，外循环时间 48～260min，平均 (108.36±38.23)min，主动脉阻断时间 30～150，平均 (69.58±25.72)min，术后呼吸机辅助时间8～120h，平均(38.76±24.37)h。术后并发低心排综合征19例，发生率13.2%，应用主动脉内球囊反搏8例，除3例患者住院期间死亡，其余16例患者均顺利出院。远期随访结果显示，患者术后NYHA心功能分级较术前明显减低，其中I-II级占85.6%。

2 术后监护

2.1 血压监测

血压的变化是衡量LCOS的重要指标，如果收缩压下降超过术前基础血压20%，持续2h或以上，应高度怀疑LCOS[3]。本组均采用桡动脉或肱动脉穿刺插管，连接压力感受器，并与检测仪连接，行有创血压监测。在保证正常容量符合的条件下，应尽早使用较大剂量正性肌力药如多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺等，不仅能升高血压，而且检验增强心肌收缩力，改善全身血液灌注，同时应用硝普钠和硝酸甘油等扩张血管药物降低心脏负荷，改善外周组织血供，维持血压在100～120/60～70 mmHg[4]。

由于大左室心脏瓣膜病患者术前心功能差，并发重度LCOS时应用两种以上升压药亦可能无效，对于循环不稳定、病情危急者应尽早使用主动脉内球囊反搏(IABP)[5]。IABP可以降低心脏的后负荷，增加主动脉中、早期舒张压，减少心肌做功及氧耗，同时提高冠状动脉的灌注量及改善心肌供血供氧[6]，可有效提高抢救成功率。本组术后应用IABP8例，5例于2周内顺利停用；3例因心功能差无法纠正死亡。

2.2 心律、心率监测

文献报道心脏瓣膜置换术围手术期心律失常常见于心肌肥厚和心室扩大明显者[7]，本组患者术后发生各种心律失常56例，发生率38.9%，以房颤、室性心动过速及室性早搏为主，心率过快可增加心肌氧耗，同时心脏舒张期缩短，影响冠状动脉的血液灌注；室性心律直接影响心排出量，可导致心输出量下降[8]，诱发和加重LCOS。

对于发生LCOS并发心律失常的患者，术后应注意酸碱及电解质平衡，积极补充钾和镁，血清钾应维持在4.5-5.5mmol/L，抗心律失常选用有效且对心脏抑制轻的药物如胺碘酮、利多卡因等[9]；对于传导阻滞者可使用临时起搏器辅助[10]，本组使用VVI辅助7例，效果良好。

2.3 尿量监测

尿量是反映LCOS的敏感指标，尿量＜0.5mL/(kg·h)，持续≥2h即提示可能存在LCOS。术后常规留置尿管接精密记尿袋，仔细观察记录每小时的尿量。本组5例并发肾衰竭，给予速尿泵治疗效果不明显后，及时行床边血液透析(CRRT)，均顺利康复。对于低心排综合征的患者，失血200mL即可引起血压下降。本组患者均体外采用血浆200mL预冲管路以排除管路中的肝素水，同时连接患者深静脉置管动静脉端开始治疗，避免了预冲过程中患者血液丢失导致血压下降[11]。

2.4 呼吸、水电解质及酸碱平衡监测

大左室心脏瓣膜病患者，一般病史较长，术前心功能差，心肌舒缩功能减低，肺淤血、水肿和间质性变，顺应性降低，肺通气、换气及弥散功能均可出现严重障碍，手术创伤和体外循环转流又进一步加重肺部的损伤[12]。缺氧可加重心肌收缩不全，导致LCOS的发生急性呼吸衰竭是心脏手术后发生多器官功能衰中出现最早和最常见的脏器衰竭之一，术后呼吸机治疗对于防治呼吸功能衰竭有重要意义。

术后早期心脏功能不稳定以及肺功能损伤恢复需要时间，需要延长呼吸机时间，在长时间使用呼吸机的患者中，注意呼吸道的管理，保持呼吸道通畅，加强气道湿化等处理，促进肺功能恢复[12]。由于体外循环血液稀释、术中出血及强心利尿等因素影响，本组患者术后易出现水、电解质、酸碱平衡失调。本组术后发生呼吸功能不全7例，严重的电解质酸碱平衡紊乱10例。经过密切的护理监测及治疗，均在术后2周内得到改善。

2.5 纵隔及胸腔引流量监测

大左室心脏瓣膜病患者病程长，术前全身各脏器均有一定损伤，肝功能不全导致凝血功能受到损害，另外体外循环时间过长，大量凝血因子消耗，极易并发术中和术后出血，出现胸腔内活动性出血或心脏压塞，诱发LCOS[13]。在护理过程中，需密切观察引流液的量、速度、颜色与性质，结合血压、心率、中心静脉压等指标判断是否有胸腔活动性出血或心脏压塞。如果引流量多，颜色鲜红，连续3h且每小时超过4～5 mL/kg，考虑胸腔出血；如果原引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或明显减少，考虑急性心脏压塞。本组术后发生心包压塞3例，胸腔内活动性出血4例，护理人员及时发现，经过及时并经济的床边开胸抢救，均成功止血。

3 小结

大左室心脏瓣膜病一般由于主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全所致。由于患者术前多伴有心功能不全，手术时间长，术后LCOS发生率高，本组LCOS发生率13.2%。该类患者术后可并发恶性心律失常、多器官功能衰竭、活动性胸腔出血和心脏压塞等并发症，病死率高。

重症LCOS预后差，术后密切监测生命体征、血流动力学变化等至关重要；及早发现，及时处理LCOS是提高患者生存率的关键；IABP及CRRT是治疗重症LCOS的重要方法，对于大左室心脏瓣膜病术后循环不稳定者应尽早使用IABP或CRRT。