从医疗事故技术鉴定案例浅谈医疗纠纷的防范

易华琼，何剑，杨丽娜，黄斐，周晓艳，刘利才

(1.川北医学院附属医院，四川 南充 637000；2.四川省医疗卫生服务指导中心，四川 成都 610000；3.西华师范大学管理学院，四川 南充 637000)

0 引言

国务院公布的《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)已于2018年10月起施行，《条例》规定医疗机构及医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强医疗质量安全的日常管理、强化医疗服务的关键环节和风险防控、加强医疗服务中的医患沟通；《条例》明确了医疗机构及其医务人员未按规定实施医疗质量安全管理制度、未按规定告知患者医疗风险、未按规定填写保管病历资料等情形的法律责任，明确了卫生主管部门及其工作人员在医疗纠纷预防和处理工作中的法律责任，要求从源头上预防和减少医疗纠纷。新形势下，医疗机构必须加强医疗质量安全管理，预防和妥善处理医疗纠纷，保障人民群众身体健康和生命安全。现以某例医疗事故技术鉴定案例进行分析。

1 患者诊治情况

1.1 甲医院的诊治情况

患者为男性，××××年××月××日因“双髋疼痛6+年，加重伴功能障碍5+月”入住甲医院。专科查体：双下肢无短缩、畸形，双髋无畸形，双下肢轻度水肿，散在斑疹、色素沉着，皮温正常，无溃疡、糜烂，双髋压痛，以左侧尤甚，直腿抬高试验(-)、加强试验(-)，双髋站立行走困难。××月××日髋关节CT示：1.双侧股骨头缺血性坏死可能性大；2.双侧髋关节退行性改变。初步诊断：双侧股骨头缺血坏死。入院后经完善相关术前准备，××月××日患者在全身麻醉下行“左髋置换术”，术中见左股骨头变形，予电锯截除股骨颈至股骨小粗隆上方约1.2cm处，取出股骨头，探查左髋臼并予扩髋至约50mm，反复高压冲洗后置入骨水泥并安装54号珊瑚面髋臼。括除多余骨水泥后用稀碘伏及外用盐水反复冲洗，于股骨颈截除面部挫扩髓腔，用稀碘伏及外用盐水反复冲洗髓腔后注入骨水泥并插入1号珊瑚面关节柄，待骨水泥硬化后安装285型珊瑚面球头，再次用稀碘伏及外用盐水反复冲洗切口后顺利复位左髋关节，屈髋内收，过伸及外展髋关节均无脱位现象。术后予以抗感染、换药等对症治疗。患者切口感染，体温波动较大。××月××日患者出院。

1.2 其他医院诊治情况

该患者两年后××月××日因“左髋关节置换术后髋部外侧窦道反复流脓2年”第一次入住乙医院。专科查体：左髋关节外侧可见长约17cm陈旧手术瘢痕形成，手术瘢痕旁可见一大小约1.5cm×1.5cm窦道形成，窦道口突出于皮肤表面，其内见引流纱条，少量分泌物引出，窦道口周围无明显红肿，局部按压痛；以手术瘢痕为中心，周围15cm范围内见二十余个脓疱瘢痕形成，数个瘢痕内见脓液分泌物；左大腿皮温不高，左下肢感觉正常，左髋、膝关节主动屈伸功能范围缩小。双膝关节髌股关节可触及明显摩擦感，左膝内外侧稳定性较右侧差。双足背动脉可扪及波动；脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，骨盆挤压分离实验阴性，胸廓挤压分离实验阴性。入院后经完善相关术前准备，××月××日患者在全身麻醉下行“左侧人工全髋关节假体取出、扩创、抗生素骨水泥临时占位器置入、负压封闭引流(VSD)术”。术后予以治疗性使用抗生素、预防深静脉血栓形成、促骨折愈合、切口换药等对症支持治疗。××月××日患者出院。出院诊断：1.左髋人工关节置换术后感染伴窦道形成；2.右侧股骨头坏死(Ficat Ⅳ期)伴右髋关节半脱位；3.双膝骨关节炎；4.左髋周围脓疱疹。

同年××月××日因“左髋关节置换术后感染2年，髋关节占位器安置术后8月，左足踝部疼痛伴皮肤溃疡形成20+天”第二次入住乙医院。专科查体：左髋部无明显肿胀，外侧可见长约10cm手术瘢痕，皮肤无红肿、破溃，皮温不升，局部轻压痛，左髋关节活动障碍。左膝关节活动自如，膝关节平面以下皮温降低，左足踝部肿胀，皮肤暗红，可见色素沉着，肢端冰冷，左外踝可见大小约5×3cm溃疡，深达筋膜层，表面脓苔附着，有骨外露，左踝关节及足趾活动自如，末梢循环差，足背动脉搏动弱，感觉迟钝。入院检查发现左下肢多发性动脉血管硬化狭窄伴左侧肢体末端慢性溃疡伴感染，经治疗后患者肢端末梢循环较前略改善，但足踝皮肤溃烂伴感染，经换药及药物治疗后无明显好转。××月××日患者在全身麻醉下行“左膝下截肢术”。患者因左髋关节存在严重功能障碍需进行人工关节功能重建治疗。××月××日患者在全身麻醉下行“左侧人工全髋关节翻修术”。术后患者伤口愈合良好，左髋关节主动屈伸功能良好，肢端循环及神经功能良好。次年××月××日患者出院。出院诊断：1.左下肢动脉血管重度狭窄伴足趾坏死、软组织及骨感染；2.左外踝慢性溃疡伴感染；3.腹主动脉及双下肢多发动脉硬化性狭窄；4.左侧髂内、股浅动脉、胫前动脉硬化性狭窄伴血栓栓塞；5.右侧髂外、右旋股内动脉狭窄；6.双侧足背动脉硬化性闭塞；7.左髋关节置换术后感染、抗生素骨水泥旷置术后；8.右侧股骨头坏死伴半脱位(Ficat Ⅳ期)；9.骨质疏松症；10.高血压病。

同年××月××日因“右下肢冰凉麻木疼痛半月，足趾坏疽10天”第三次入住乙医院。专科查体：右下肢可见皮肤苍白、皮肤萎缩、脱毛，足趾坏疽。右侧下肢皮温下降，右下肢腘动脉、股动脉搏动稍弱，足背动脉未触及。左下肢膝下截肢。入院后经完善相关术前准备，××月××日、××月××日患者在全身麻醉下行“右膝下截肢术”、“右下肢残端创面清创术”。术后予以预防感染、消肿、止痛、活血化瘀、促进骨愈合等对症处理。××月××日患者出院。出院诊断：1.右下肢动脉硬化闭塞伴坏疽；2.高血压病；3.左下肢截肢术后；4.右侧股骨头坏死；5.左侧人工全髋关节置换术后。

2 医患双方争议要点

甲医院为该例医疗事故技术鉴定案例的争议医院。患方认为甲医院造成患者切口感染引发并发症，导致患者病情恶化，致使双腿截肢的严重后果。患者双下肢截肢与甲医院手术后切口感染并发症有直接因果关系。甲医院应承担全部责任。甲医院认为其对患者病情诊断明确，有手术指征，术式选择正确。患者目前双下肢切除直接原因系自身疾病动脉硬化性闭塞所致。患者出现目前截肢的严重后果，不应由其承担责任。

3 专业分析意见

3.1 甲医院过失行为分析

发生争议的甲医院诊断患者“双侧股骨头缺血坏死”明确，患者具备行“左髋置换术”的手术指征。但甲医院在诊疗过程中存在以下过失行为：①入院后应对患者进行详细的体格检查，重点要检查髋部有无瘢痕、窦道，髋关节活动情况、肢体长度、下肢肌力等。甲医院病历记录中无患者术前活动度和肌力情况的描述，未对患者进行详细而全面的检查；②全髋关节置换术髋关节或其他部位存在活动性感染为绝对禁忌证。人工全髋置换术实验室检查除手术前常规检查外，由于假体植入术对无菌的要求更为严格，还应查常规包括血沉，C反应蛋白等。甲医院未行上述检查，违反了临床诊疗规范；③患者术后出现切口疼痛、体温升高等感染症状时，甲医院未及时行血常规、细菌学等检查，并给予针对性的有效处理。术后感染虽系难以完全避免的并发症，但甲医院术前对患者病情评估不足，未采取必要的风险规避义务；术后未足够重视并尽早行检查及处理，与患者发生术后感染之间存在因果关系。按照《医疗事故技术鉴定暂行办法》和《医疗事故分级标准(试行)》，对医疗过失行为造成患者发生术后感染，等级判定应依其属于“明显人身损害的其他后果”，定为四级医疗事故，医方承担医疗事故的主要责任。

3.2 患者的自身因素分析

动脉粥样硬化性闭塞症是一种全身性病变，动脉内膜出现粥样硬化斑块、中层组织变性或钙化，腔内继发血栓形成，最终使管腔狭窄甚至完全闭塞，患肢发生缺血性病变，严重时可引起肢端坏死[1]。患者双下肢截肢系原发病本身进展的结果，与甲医院的医疗行为无因果关系。

综上所述，医务人员在诊疗活动中未尽到相应的注意义务及给予合理的诊疗措施，可能会给患者带来一定人身损害，从而引发医疗纠纷[2]。结合该例医疗事故技术鉴定案例分析，为提高医疗服务质量，有效防范医疗纠纷，应加强对医疗机构与医务人员的法律法规培训，增强法律意识，认真执行各项规章制度；规范医疗服务行为，认真履行医疗告知义务，加强医患之间的沟通与交流，增强医患信任与理解；发生医疗纠纷后，结合案例分析，有针对性的进行专业知识教育[3-5]。