良性甲状腺结节的治疗经验

梁莹，董惠洁

(1.山西中医药大学，山西 太原 030401；2.山西省中西医结合医院，山西 太原 030401)

0 引言

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，是内分泌系统的常见病、多发病。一般通过颈部触诊的检出率大约为3%～7%，而借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%[1]。所有甲状腺结节中约80%～90%是结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病[2]，是良性结节。甲状腺结节患者一般很少表现出具体的临床症状，大多数都是在体检的时候发现的。当其合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节过大或数量过多致使周围组织遭到压迫，从而产生声音嘶哑、压气感、呼吸困难、吞咽困难等相关症状。目前西医治疗以定期随访、药物、介入、手术等治疗为主，有一定的疗效，但随之产生的不良反应、术后并发症也给患者带来巨大的痛苦。中医在治疗甲状腺结节方面，方法多样，不仅能改善患者临床症状，缩小结节，预防复发，防其癌变，而且副作用小，可减少患者的痛苦，在临床上有广阔的应用前景。

良性甲状腺结节归属中医“瘿病”“瘿瘤”等范畴。中医认为其主要由情志内伤，饮食及水土失宜引起，并与体质有密切关系。病位主要在肝脾，脾伤则气结，肝郁则气滞，气机失常，气不布津，脾虚生痰湿，痰气互结，血行不畅，则气、血、痰壅于颈前发为瘿病。气滞、痰凝、血瘀为其基本病理因素，治法应以疏肝理气，化痰散结，顾护脾胃为原则。

1 疏肝化痰消瘿方

随着当前社会生活方式的改变以及工作、学习、生活压力的增加，人们长期处于压抑、焦虑的环境之中，致使甲状腺结节的发病率越来越高，且逐步趋向年轻化，从肝论治甲状腺结节显得尤为重要。《重订严氏济生方·瘿瘤论治》中记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”从此可以看出，频繁处于恼怒或者忧思的状态，易使肝失疏泄，肝气郁结于体内，津液输布不畅，易聚湿生痰，气滞痰凝，郁结于颈前，形成瘿瘤，由此可见，肝气不疏所致的气滞是瘿瘤形成的根本原因。而《素问·至真要大论》中提出：“结者散之”，气行则痰消、瘀化，因此消瘿之本在于调畅气机。

自拟疏肝化痰消瘿方为逍遥散加减化裁而来。疏肝化痰消瘿方药物组成：柴胡10g，陈皮10g，半夏9g，当归12g，白芍12g，炒白术 12g，茯苓 15g，牡蛎 30g，浙贝 15g，山慈菇 10g，甘草6g。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，是疏肝健脾养血的代表方，主治肝郁脾弱血虚证。方中柴胡味辛气凉，入肝胆经，治肝同时又能和脾，其性升散，有疏肝解郁、条达肝气之功，《药性论》提出柴胡可“宣畅气血”；白芍酸苦、微寒，可养血敛阴、柔肝缓急；柴胡与芍药相伍，一散一收，敛阴和阳，使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，白芍酸敛而无凝血之虞，同时二药一气一血，柴胡行气散滞解郁，白芍补血酸敛养肝，如此肝血充足，肝气条达，则气和志达，精神愉悦；当归甘辛苦温，养血和血；三者合用可补肝体助肝用；木郁不达而致脾虚失运，故伍以茯苓、炒白术实土以御木侮，益气健脾，脾运推动湿化，使得运化有权，气血有源。半夏辛温性燥，能燥湿化痰，和胃降逆，而陈皮理气行滞，又能燥湿化痰，两者合用组成“二陈汤”，相辅相成，燥湿理气祛已生之痰邪。辅以牡蛎、浙贝、山慈菇化痰软坚，通络散结，直达病所；甘草调和诸药。综上，诸药合用，共达疏肝理气，健脾化痰，散结消瘿之功。现代药理表明柴胡皂苷、白芍水煎液、以及当归中的当归多糖和阿魏酸有抗抑郁效果，在调理情志方面被临床广泛应用[3-6]；白术、半夏有抗炎、抗肿瘤作用[7-9]；茯苓有增强机体免疫功能、 抗肿瘤、抗病毒等作用[10-11]；半夏中总生物碱的抗炎效果明显[12]，同时还具有抗肿瘤、抑制中枢神经系统、抗炎、抗病毒等作用。现代药理研究中牡蛎具有提高机体细胞免疫功能的作用，含有人体所必需的 8 种氨基酸、微量元素[13]，同时具有收敛、镇静、解毒、镇痛等广泛的中枢抑制作用[14]。药理学研究表明贝母具有镇咳、祛痰作用[15-16]。综上所述，理气化痰消瘿方是秉承中医传统治瘿理念而来，结合了现代研究成果，使得本方无论是诸药的配伍上，还是在药理作用上均有一定的治疗优势。

2 验案举隅

患者王某，女性，年龄：44岁，职业：教师。2020年8月10日初次就诊。患者诉1周前体检时发现甲状腺结节，彩超提示：双侧甲状腺囊性结节(右侧甲状腺内可见大小约0.3×0.2cm囊性结节，左侧甲状腺内可见数个囊性结节，大者约0.8×0.7cm，形态规则、边界清、未见明显血流信号)，甲状腺功能正常。在就诊时，患者诉自觉近期胸闷，心烦易怒，情绪波动较大，易叹息，纳呆，夜眠差，大小便正常，舌淡红苔白根厚腻，脉弦滑。诊断：瘿瘤(甲状腺结节)证型：气郁痰阻证；治则：疏肝理气，健脾化痰，散结消瘿。方选疏肝化痰消瘿方，处方：柴胡 10g，陈皮 10g，半夏 9g，当归 12g，白芍 12g，炒白术 12g，茯苓 15g，牡蛎 30g，浙贝 15g，山慈菇 10g，甘草 6g 14剂 150mL 水冲服，早晚各一袋。嘱患者调畅情志，培养兴趣，注意休息，避免熬夜。二诊：2020年8月24日，患者诉胸闷、心烦易怒较前改善，情绪稳定，但仍有纳呆、眠差，二便可，舌淡红，苔白根厚，脉弦滑。原方加木香10g，砂仁6g，合欢花10g，夜交藤10g，14剂，150mL 水冲服，早晚各一袋。三诊：2020年9月7日，患者情绪稳定，自诉食欲、睡眠较前明显好转，胸闷、心烦易怒较前明显改善，偶有口干、口苦，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。处方：柴胡10g，陈皮10g，半夏9g，当归 12g，白芍 12g，炒白术 12g，茯苓 10g，牡蛎 30g，浙贝 15g，山慈菇10g，玄参15g，麦冬10g，甘草6g 14剂 150mL 水冲服，早晚各一袋。患者服药近3月后，复查甲状腺彩超、甲状腺功能及肝功、肾功，甲状腺功能、肝功、肾功均未见异常，甲状腺彩超示：甲状腺囊性结节(左侧甲状腺内可见数个囊性结节，大者约0.4×0.5cm，形态规则、边界清、未见明显血流信号)，其右侧甲状腺结节消失，左侧甲状腺结节较前明显缩小。嘱患者门诊随诊及定期复查。

按语：患者为中年女性，因工作原因长期处于情志不畅状态，七情郁结长期不解，导致肝主疏泄功能失常，肝失疏泄，气机升降失调，故出现心烦易怒、胸闷、易叹息等症状；《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾....”肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，故出现纳呆症状，肝失疏泄、脾失健运，导致气血运行不畅，痰气互结壅于颈前发为瘿瘤。结合舌(舌淡红，苔薄白根厚腻)脉(弦滑)，可辨证为气郁痰阻证，应用疏肝化痰消瘿方加减治疗，疏肝理气，健脾化痰，散结消瘿，在改善临床症状的同时，减少结节数量，缩小结节体积。

3 小结及不足

由于现代医学在治疗甲状腺结节方面的局限性及其不良反应，祖国医学在治疗该疾病方面的优势越来越突出，并且获得大多数患者的认可。《济生方·瘿瘤论治》中提出：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”。由此可见疏肝理气是治疗甲状腺结节的根本治法。自拟疏肝化痰消瘿方有疏肝理气，健脾化痰，散结消瘿之功效，在改善临床症状的同时，可减少结节数量，缩小结节体积，对结节的生成及恶变均有一定的预防作用。但是自拟的疏肝化痰消瘿方仍缺少实验数据支持，在今后可做进一步研究。