关于诊断原发性甲状旁腺功能亢进症的影像学方法探讨

张涵，段炼

(长治医学院附属和平医院核医学科，山西 长治 046000)

0 引言

原发性甲状旁腺功能亢进症(Primary hyperparathyroidism，PHPT)是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)合成及分泌增多的一种常见内分泌疾病。人体通常有四枚甲状旁腺，单或多枚腺体可发病[1]，单发甲状旁腺瘤占85%，其余主要为双腺瘤或增生，癌的发生率小于1%[2,3]。该病好发于20～60岁的女性，多为散发性，颈部外照射史和锂剂使用史是PHPT发展的危险因素。临床上，大多数早期患者无症状或表现出非特异性症状，生化指标是诊断PHPT的主要依据[4,5]。手术是该病的最佳治疗方法，有极高的治愈率并能有效改善患者的生活质量[6-8]。在2020年版《原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识》[9]中指出在没有禁忌症的情况下对有或无症状的患者进行手术治疗均有益。经典的双侧颈部探查已逐渐被微创甲状旁腺切除术 (minimally invasive parathyroidectomy，MIP)所代替。MIP具有切口小、并发症少，手术成本低等优点[10]，是众多国内外专家治疗PHPT的主要术式。精确的术前定位则是该手术取得成功的关键，随着医学影像技术的迅猛发展，现已产生多种无创的病变甲状旁腺定位方式，本文就常用的医学影像技术，包括超声、CT、核素显像，以及一些新型的定位诊断方法进行综述。

1 超声检查

超声(Ultrasound，US)是采用高频探头从患者双侧下颌角到双侧锁骨上窝的区域进行检测，主要显示甲状旁腺的大小、形态、回声、血流等情况。正常甲状旁腺通常无法检测到，病变的甲状旁腺因体积增大、细胞内脂肪含量减少而呈圆形或椭圆形的低回声。病变的甲状旁腺通常血供丰富，典型的可见周围型的环状血供或来源于甲状腺下动脉分支的极性血供，称“极血管征”。在Cheung[11]等人的报道中指出US敏感性为76%～87%，阳性预测值为93%～97%，此外超声还具有价格低、无辐射、无创、无需造影剂、操作方便等优势，因此常作为PHPT筛查的首选。但其敏感性受多种情况的影响，包括异位甲状腺腺瘤、腺体大小、检查者的经验、被检者的体态、甲状腺结节、颈部淋巴结等[11-14]，所以超声常不单独作为PHPT的定位显像方式。

超声近年来研究的技术包括超声引导下的PTH洗脱技 术 (US-guided PTH washout，FNA-PTH)和 超 声 弹 性 成像(Ultrasound elastography，USE)。FNA-PTH是利用甲状旁腺与其他组织PTH的浓度差，从而准确区分病灶来源[1]。该技术具有良好的敏感性及阳性预测值，但明确指出不能用于甲状旁腺癌的疑似患者，有增加癌转移的可能，此外较小腺体或者异位腺体都可能出现假阴性的结果，因此该技术往往在影像学证据不足时使用。USE是通过测量组织弹性来客观地评价组织硬度，从而对病变类型进行鉴别。Unluturk等[15]学者首次报道了用USE评估局灶性甲状旁腺病变，指出甲状旁腺瘤因其脂肪组织减少，纤维组织增多使病变腺体变得坚硬，受力发生应变的能力变弱，与正常甲状旁腺、甲状腺结节及淋巴结存在弹性差异。CAKIR[16]的实验中在USE评分的基础上增加了应变率(SI)评分，得到了明确的截断值来区分不同组织的病理类型(腺瘤、增生、癌变)。这项研究结果大大提高了超声在PHPT术前定位诊断的价值，弥补了常规超声技术无法鉴别病变类型的缺陷，是超声技术的一个重要补充。

2 计算机断层显像

由于正常的甲状旁腺体积小，常规计算机断层显像(Computed Tomographic，CT)对颈部甲状旁腺的诊断价值不高需采用增强技术[17]，通过注射对比剂增加腺瘤与周围组织间的对比，有助于了解瘤体的血供情况，从而提高病灶检出率[18]，其敏感性约为46%～87%，对＞1cm的纵隔异位病变的敏感性明显高于超声[19]。

甲状旁腺四维CT显像(4-dimensional computed tomography，4D-CT)被认为是一种很有发展前景的显像方式，该方法通过时间维度上对轴向、矢状面、冠状位及注射对比剂前后的可疑病灶进行诊断。腺瘤或增生通常在静脉期表现为低密度的结节，在动脉期强化达到峰值，延迟期强化明显下降，这一过程使得病灶与颈部淋巴结、甲状腺结节等明显区分开[20]，有时还能在显像中发现与超声类似的“极血管征”，使诊断更加明确。研究[21,22]表明4D-CT对PHPT患者病灶定位的准确度及敏感性较高，可用于US和MIBI显像影像阴性的患者，并且对小腺体以及多发病变的敏感性也高于传统显像[23]。缺点在于辐射剂量大，致癌风险率提高，且加入碘造影剂有加重原有肾病患者病情以及引起造影剂过敏的风险[24]。为了降低辐射，临床上尝试了2D-CT与高分辨率US相结合的方式，既减少了患者的辐射暴露，也保持了诊断的准确性[25]。

3 磁共振成像

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在PHPT诊断方面运用较少，常作为其他显像的一种补充方式。典型的甲状旁腺腺瘤或增生在MR上呈长T1长T2信号，若合并其他病变，如囊变、纤维化以及出血时病灶信号可发生改变。MR的优势在于空间分辨率高，无辐射，无需注射显像剂。缺点是病灶缺乏特异性，难于对甲状腺结节、颈部淋巴结等进行鉴别；且费用昂贵、显像时间较长。

在4D-CT得到临床关注的同时，4D-MR也因其无辐射，能对整个解剖结构进行成像，并且拥有将解剖信息与动态对比功能信息结合的能力得到了临床的认可。4D-MR包括时间维度上的动态增强(DCE)序列、非对比度增强(非CE)序列，T2加权多点Dixon脂肪抑制序列。研究[25,26]表明4D-MR在甲状旁腺病变定位上有一定的诊断价值，尤其在持续或复发的PHPT，以及US和核素显像阴性时，4D MR作为补充诊断意义重大。并且多参数MR灌注具有可区分甲状旁腺瘤和甲状腺结节及颈部淋巴结的能力，诊断准确率约为96%。研究表明[27,28]DCE仅在较大的腺瘤中发挥作用，由于腺瘤血供丰富，使病灶显示的更加清晰，有助于甲状旁腺病变的定位，但对较小的病灶DCE的诊断价值不高。

4 核素成像

核素显像分为单核素和双核素显像，因后者显像剂制备及费用问题临床上运用较少，国内较为常见的显像方式为用99m锝甲氧基异丁基异腈(99 Tcm-MIBI)的双时相显像。由于亢进的甲状旁腺膜电位加大、嗜酸细胞增生活跃，在注射显像剂后线粒体对MIBI优先摄取，虽然甲状腺也会在早期摄取显像剂，但99Tcm-MIBI从甲状腺组织中洗脱的速度更快，而高功能甲状旁腺的洗脱速度慢，从而在延迟相上识别病变甲状旁腺。Sandqvist等[29,30]学者的研究中证明较大的腺瘤及较高的PTH水平可提高99Tcm-MIBI显像的检出率，而病变个体较小或出现MGD以及病变类型为甲状旁腺增生时[31,32]，诊断的敏感性会减低。此外某些甲状腺自身的病变，如恶性的甲状腺结节，结节性的甲状腺肿会造成双时相显像的假阳性结果。研究[33]证明同机联合低剂量CT即SPECT/CT显像可改善这些问题，通过CT在解剖位置对甲状腺与甲状旁腺进行鉴别，提高了术前定位诊断的灵敏度和准确性。近年来Listewnik等[34,35]在平面像上运用了半定量分析、峰值比较等方法来解决术前病变类型的诊断，以便更好的确定手术方式，试验证实该方法对甲状旁腺瘤的良恶性鉴别有一定的诊断价值，但对区分腺瘤和甲状旁腺增生的能力有限。

越来越多的文献研究了正电子核素(1C、18F)标记的胆碱PET/CT或PET/MR成像对PHPT诊断价值[36]。胆碱作为磷脂类似物，被摄取到新合成的增殖细胞膜中，并通过增加胆碱激酶的活性来进一步增加其摄取。磷脂依赖性胆碱激酶的活性增加已被证明[37,38]与PHPT中PTH的分泌增多有关，在PHPT中磷脂酰胆碱周转率的增加是使用胆碱PET检测甲状旁腺功能亢进的原理。Treglia等[39]学者的meta分析将18F PET/CT与MIBI显像、US 、MR以及4D-CT在PHPT诊断方面的价值进行了比较，结果显示18F PET/CT较传统显像方式具有更高的灵敏度、更好的阳性预测值以及更清晰的图像，仅4D-CT具有与之相媲美的诊断效能，但辐射剂量上18F PET/CT明显低于4D-CT。研究[40]证明因其良好的空间分辨率对小病灶的诊断性能也较传统显像方式更强，此外利用SUV值对术前甲状旁腺腺瘤的良恶性的鉴别也具有诊断价值[41]。缺点在于18F PET/CT成本高且依然存在一些假阳性以及假阴性的情况，原因可能是病灶中较少的腺瘤样细胞或噬氧细胞，以及较小的病灶造成假阴性的情况；假阳性结果可能与甲状腺摄取、甲状腺结节、正常甲状旁腺的微弱摄取以及正常、反应性或转移性淋巴结的摄取有关。

5 小结

随着影像技术的快速发展，临床上对病变甲状旁腺的术前定位方式也越来越多样。不同的影像显像技术在定位诊断PHPT均有一定的价值，从单一显像方式向多模态的显像方式转化，是未来定位诊断的发展趋势，各影像技术间形成优势互补。具体选择显像方式时还应根据患者的病情及实验室数据进行综合分析，对各种先进的检查方式进行合理选择和优化组合，从而提高诊断的准确性。