骨科病人决策辅助工具的应用进展

2021-01-06姚明鹤娜飞沙吐尔逊张彦龙

护理研究 2021年10期

姚明鹤，娜飞沙·吐尔逊，张彦龙，李静，卿平*

1.四川大学华西临床医学院,四川110032；2.辽宁中医药大学研究生学院；3.四川大学华西医院

近年来，随着互联网的普及，医学专业知识获取变得更加容易，病人参与自身疾病诊疗方案决策的意愿也越来越强烈。在以往的医患关系中，病人不得不接受医务人员主导的决策模式正受到越来越多的质疑。医患共享证据信息、共同选择诊疗方案的共享决策（shared decision making，SDM）模式是改变现状、满足病人意愿的有效方法[1]，而能否将最佳证据信息提供给病人，并以最有助于病人理解的形式传递则是影响决策质量的重要因素，这一证据信息及其表现形式即病人决策辅助工具（patient decision aid,PtDA）[2]。目前已有PtDA 在骨科临床使用，且专家对其适用范围、使用效果和影响因素等进行了深入研究[3‐21]。为考查PtDA 在临床科室使用的具体形式、内容、范围以及意义，现以骨科为例进行综述，以期促进共享决策在我国的广泛开展，提高医疗质量和病人满意度。

1 共享决策与PtDA

共享决策是指医患双方在充分考虑病人价值取向、偏好及物质条件，讨论可供病人选择的多种治疗方案及其利弊之后，共同做出决策的过程，是践行“以病人为中心”和循证医学理念最为理想的诊疗决策模式[22]。尽管以共享决策为目标的培训项目已在许多国家开展，但其临床实际应用仍然较少。为了辅助医务人员和病人实施共享决策，PtDA 应运而生。PtDA 一方面通过给病人提供足够的信息，为病人参与医疗决策提供支持；另一方面帮助病人形成对治疗方案的倾向，促进共享决策的实现，提高决策质量[23]。它是促进医患沟通，提高医疗质量和病人满意度的有力工具。

2 骨科PtDA 的内容与形式

O'Connor 等[24]认为，尽管不同PtDA 的理论框架、媒介和使用方式各不相同，但通常包含3 个关键要素。①提供信息：对于病人罹患的骨科疾病，PtDA 提供了高质量的最新信息，包括可供选择的治疗方案及其预后，某一结果出现的可能性以及相关证据的可信度，其以均衡的方式向病人呈现各种诊疗方案信息，以尽量保证PtDA 不带倾向性。②明确价值取向：病人的价值取向表现为病人对不同诊疗方案的喜好不同。PtDA 向骨科病人说明不同诊疗方案对病人生理、心理乃至社会方面的影响；同时，PtDA 也列举其他骨科病人出于自身不同价值取向而选择不同治疗方案的事例，使病人明白其价值取向与最终决策相关联；此外，有些PtDA 还会列举各种可能的治疗结果，让病人从自身角度进行评分。这种方式一方面可以促使病人在决策前进行充分考虑；另一方面，病人的评分直接表达了其价值取向，可以帮助医务人员和病人家属直观地了解病人想法。③引导思考与交流：PtDA 引导骨科病人与医务人员和病人家属交流价值取向和个人观点，并可增强病人参与决策的信心和技巧。可见，骨科PtDA 有别于一般骨科健康教育。一般骨科健康教育通常只包含病人已决定接受的某一种治疗方案的信息，而PtDA 则提出多种治疗方案相关信息供病人比较和选择[24]，引导病人参与决策。

高质量的PtDA 内容应兼具全面性、循证性和时效性的特点。为了规范PtDA 内容、开发流程、实施及评估方法，从而提高PtDA 的质量和效力，国际病人决策辅助工具标准协作组织于2005 年对14 个国家的122 位利益相关方进行专家咨询，形成PtDA 国际标准（international patient decision aid standards，IPDAS）。在过去的十几年间，这一标准不断被改进和更新[25]。目前最新版本为IPDAS 4.0，且该版本标准已形成中文版引进我国[26]。

目前开发的骨科PtDA 有多种形式，包括纸质材料[6]、视频[6]、访谈[8]、电子问卷[27]、授课[18]、电话指导[28]等，具体使用形式应依据骨科病人习惯而定，以高效、准确地传递内容。PtDA 既可以在诊视之前或诊视过程中使用，也可以在诊视之后向骨科病人提供。它是对医生诊视病人的有效补充，但不能代替医生问诊过程[29]。

3 PtDA 在骨科的应用范围

PtDA 通常是在病人面对多个医学上都合理的治疗方案，出现选择困难或决策冲突的情况下使用[30‐31]。如髋、膝关节炎等既可以选择手术治疗，也可以选择非手术治疗，病人对此常常难以抉择，需要应用PtDA 帮助做出适合自身的决策。然而，由于共享决策具有需要病人了解治疗方案、医患充分沟通并共同决策的特点，PtDA 不适合紧急的、威胁生命的疾病诊治决策，而是通常使用在为提高病人生活质量进行的择期手术决策中[29]。骨科疾病主要涉及运动系统，其诊疗方案决策是PtDA 的适用范围。

根据加拿大渥太华医院研究机构（The Ottawa Hospital Research Institute）的PtDA 网站收录情况[32]，已开发PtDA 的骨科疾病包括跟腱断裂、腰痛、骨感染、腕管综合征、掌腱膜挛缩症、网球肘、髋部骨折、跖筋膜炎、椎间盘突出、膝关节韧带及半月板损伤、膝关节炎、骨质疏松症、脊柱侧弯、肩袖疾病和足趾疾病等，其中大部分PtDA 来自非营利机构Healthwise[33]，其形式主要是网络问卷。目前，骨科领域的PtDA 临床研究多涉及髋膝关节骨关节炎、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等骨科常见疾病的手术与非手术治疗方案决策。

4 PtDA 在骨科应用的意义

4.1 提高医患沟通质量 PtDA 可以提高医患沟通质量。其原因可能为使用PtDA 后，病人医学知识有所增加，价值取向更加明确，从而能更积极参与决策过程。Bozic 等[13]将123 例髋、膝关节炎病人随机分为两组，在首次就诊前采用PtDA 视频对试验组进行干预，并通过电话指导病人列出问题清单；对照组以健康教育材料进行干预，结果显示，试验组病人提出的问题更加合适，与医生交流效率更高，医生对整个交流过程更加满意；但两组在交流时长上差异无统计学意义。此外，Boland 等[11]对一项随机对照试验进行亚组分析，对照组使用常规教育材料，试验组接受PtDA 教育，结果显示对照组向医生咨询时间较短的病人做出高质量决策的比例低于咨询时间较长的病人，试验组向医生咨询时间较短的病人和咨询时间较长的病人做出高质量决策的比例均较高，二者比例较为接近，提示PtDA 可以降低医患交流时间不足的不利影响。

4.2 帮助病人选择合适的治疗方式 PtDA 可以减少犹豫不决病人的数量，并帮助病人做出符合其价值取向的医疗决策。Lurie 等[21]调查了2 505 例罹患腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄或退行性腰椎滑脱病人的治疗方案倾向，之后向病人提供PtDA 视频并再次调查，比较观看视频前后病人的倾向变化，结果显示，86%的病人观看了视频，与未观看的病人相比，观看视频的病人倾向发生改变的比例更高，且形成了更为确定的倾向；在之前没有倾向的病人中，49%的病人形成了倾向，且倾向于手术与非手术治疗的病人比例均衡。在手术治疗决策方面，PtDA 可以使病人对手术疗效的预期更切合实际。Arterburn 等[12]对978 例45 岁及以上的髋、膝关节炎门诊病人进行观察研究，在病人首次就诊前采用PtDA 视频联合与之配套的教育小册子进行干预，随访180 d 后发现，决定接受手术的病人数量下降38%。Stacey 等[6]纳入343 例中重度髋、膝关节炎病人进行随机对照研究，试验组采用PtDA 视频和小册子进行干预，对照组则接受常规健康教育，结果显示，试验组病人手术率比对照组低14%[11]。同时，PtDA 也可以提高有必要接受手术的病人的手术意愿。Weng 等[16]对照研究了罹患重度膝关节炎的48 例白种人和54 例非洲裔男性病人对PtDA 视频和个人关节炎病情报告的接受和理解程度，以及对手术结果期望值的变化，结果表明，学习后非洲裔病人对术后疼痛缓解和功能恢复的期望值提高，达到了与白种人基本一致的水平。Ibrahim 等[3‐4]分别对639 例非洲裔退伍军人膝关节炎病人和336 例50 岁及以上罹患膝关节炎的黑色人种病人进行随机对照试验，2 项试验中，PtDA 都使病人表现出更强的手术意愿，其中针对黑色人种病人的试验显示，随访期内试验组病人手术率与对照组相比提升85%[4]。

4.3 提高医疗质量和病人满意度为研究PtDA 在骨科护理实践中的应用效果，刘洪娟等[18‐19]根据PtDA的概念，以循证为基础，参考相关文献，制作了关节置换的PtDA，其采用PPT 授课方式在术前谈话前对病人进行干预，研究纳入60 例拟进行髋、膝关节置换的病人，对照组实施常规护理干预，试验组在常规护理基础上借助上述PPT 授课，结果表明，试验组病人的实际决策参与程度较高，术后焦虑有所缓解，出院后的精神健康状况得到改善；试验组病人出院1 个月关节功能评分高于对照组。

4.4 有利于降低医疗费用 PtDA 有助于实现共享决策，可减少偏好敏感型手术，降低入院率和总体医疗费用。Arterburn 等[12]在与髋、膝关节炎病人的沟通中引入PtDA，医疗成本下降12%～21%。其原因可能是病人一旦完全了解了偏好敏感型手术的利与弊，选择手术的倾向就会减少。Trenaman 等[7]针对一项随机对照试验[6]进行成本效益分析，结果显示，试验组与对照组相比手术率下降，且在健康结果相似的情况下，试验组每例病人平均节省了560 加元。

5 影响PtDA 在骨科应用的因素

5.1 PtDA 的设计与形式 PtDA 的设计直接影响病人对信息的接受和理解。已有研究发现，在向病人传达研究数据的统计分析结果时，点阵和条状图等图像比较直观，易于理解。统计数据应选择合适的种类，如绝对统计数据（如绝对危险度降低率）比相对统计数据（如相对危险度降低率）更能让病人理解治疗方法的获益和风险。同时，应减少或避免单独使用“高风险”之类的定性描述而不作进一步说明，以避免表述含糊导致病人不解和不满[34]。

PtDA 的形式也影响其应用效果。多项研究结果表明，与单纯的纸质材料相比，病人对PtDA 视频的接受程度更高[16,35‐37]。网络PtDA 具有成本低廉、易于编辑和更新、与病人互动性高、不受地点限制等优势[38]，但部分老年病人在电脑和网络使用方面存在困难，因而对网络PtDA 较为抵触[39]。因此，在设计PtDA 形式时应充分考虑目标病人群体对形式的需求。

5.2 病人因素已有研究表明，病人对疾病和手术的认识与病人年龄、性别、种族、经济状况、社交情况、受教育程度、医疗保险种类等有关[5‐6,9,13,16]，这些因素同时影响病人对治疗方案的倾向性，PtDA 的应用效果也受上述病人人口学特征影响。

PtDA 的意义在于帮助病人参与决策，故病人参与决策的积极程度也会影响PtDA 的应用。已有调查显示，大部分病人都希望参与医疗决策，只有7%的病人希望完全由医务人员决策。但实际中，61%的病人对目前完全或绝大部分由医务人员进行决策的情形感到满意，使得病人不愿意在医疗决策中采取更为积极的态度[40]。

5.3 医务人员因素一项针对医务人员的意见调查显示，79%的医务人员对PtDA 持积极态度[37]。但增加门诊工作负担以及不能保证及时更新是限制其使用的主要障碍。此外，医务人员对PtDA 在临床使用的担忧还包括PtDA 的额外花费、不能做到个性化地针对每例病人、在临床中使用所带来的法律问题、使用PtDA 可能使医务人员被排除在决策过程之外等[37,41]。针对我国一线医务人员对PtDA 的态度调查显示，超过90%的医务人员支持PtDA 的推广应用，半数以上的医务人员对PtDA 的积极效果表示认可，约25%的医务人员对其负面影响表示担忧[42]。

5.4 制度与文化因素世界卫生组织病人安全联盟（World Alliance for Patient Safety）提倡发挥病人及其家属在医疗决策方面的作用，以此改善医疗服务[43]。2019 版“中国医院协会病人安全目标”也提出，应为病人提供多种方式与途径参与医疗照护过程，协助其正确理解与选择诊疗方案[44]。但目前仅有少数国家专门开展了针对住院医师和专科医师的共享决策交流技能培训，且仅凭交流技能仍然难以完全实现共享决策。通过应用PtDA 实现共享决策需要医务人员、病人及社会文化接受PtDA[23]，同时还需要制定与PtDA 使用相关的激励办法，使PtDA 以合适的方式融入现有医疗体系和临床实践中[45‐47]。