主动呼吸训练联合肺功能康复训练对老年肺癌患者行胸腔镜术后肺功能及肺部感染的影响

巴 楠

(郑州大学第二附属医院呼吸与危重症科一病区，郑州 450000)

胸腔镜术系治疗老年肺癌的有效术式，可最大限度减少手术应激创伤，促进老年肺癌患者术后康复[1]。术后肺活量降低、膈肌活动受限、呼吸道分泌物过多等多种病理生理变化可影响患者术后肺功能恢复[2]。

临床上通常予以腹部呼吸训练、缩唇呼吸训练、有氧耐力训练等形式的肺康复运动进行术后康复干预，一定程度上可通过加强呼吸肌力改善患者肺功能及血气指标[3]，但因其缺乏针对性的主动呼吸训练，患者呼吸道中的气道分泌物无法有效、及时地排出体外，导致肺部感染发生率较高。主动呼吸训练强调指导患者行呼吸控制训练、胸部扩张训练、用力呼气训练等形式的肺功能训练，可提高患者控制呼吸及排出气道积痰的能力，应用于肋骨骨折患者可促进患者肺功能康复[4]。

鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨主动呼吸训练联合肺功能康复训练对老年肺癌患者行胸腔镜术后肺功能及肺部感染的影响，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取郑州大学第二附属医院2017年6月至2019年11月收治的行胸腔镜手术的老年肺癌患者135例，按照随机数字表法分为2组：对照组67例，男36例、女31例，年龄66～78岁、平均(73.82±3.51)岁，病程2～5年、平均(2.49±0.48)年，病理类型：鳞癌25例、腺癌33例、其他9例；研究组68例，男41例、女27例，年龄65～79岁，平均(73.97±3.64)岁，病程2～5年、平均(2.65±0.53)年，病理类型：鳞癌22例、腺癌34例、其他12例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准，患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)符合《肺癌筛查与管理中国专家共识》中肺癌的诊断标准[5]；2)经病理活检确诊；3)行胸腔镜手术；4)预计生存期超过6个月。排除标准：1)伴有其他肿瘤者；2)行全肺切除者；3)中途退出研究者。

1.3 干预方法

2组均予以支气管扩张剂、祛痰平喘、吸入雾化糖皮质激素等进行常规对症支持治疗。

对照组胸腔镜术后予以肺功能康复训练，具体措施包括腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练及有氧耐力训练。1)腹式呼吸训练：嘱患者保持直立、放松全身，双手分别置于上腹部与前胸部，深吸气至膈肌降至最大限度，保持胸部不动的同时充分隆起腹部至最大肺容量，屏息3～5 s后，呼气时最大限度收缩腹肌，辅以手部力量轻压腹部促使其内陷。每次练习10 min，每日1次。2)缩唇呼吸训练：嘱患者保持半卧位，经鼻腔吸气后将嘴唇缩窄至鱼嘴状后经嘴呼气，保持1：3的呼气/吸气比。每次练习10 min，每日1次。3)有氧耐力训练：在康复治疗师的陪同下开展爬楼梯训练，嘱患者用力呼气，当患者出现较为明显的呼吸困难时，可短暂休息后继续运动。每次练习10 min，每日1次。

研究组在对照组的基础上术后增加主动呼吸训练，具体措施包括呼吸控制训练、胸部扩张训练、用力呼气训练及峰流速仪训练。1)呼吸控制训练：嘱患者保持端坐位，深吸气后屏住吸气3 s，双唇呈口哨样呼气，呼吸比例为1：2，每次练习10 min，每日1次。注意在此过程中要充分清除患者呼吸道分泌物。2)胸部扩张训练：嘱患者充分吸气后至胸廓隆起至最大限度，同时专科护士轻拍患者背部3～5次以振动气道粘稠分泌物。每次练习10 min，每日1次。3)用力呼气训练：深吸气的同时用力收缩腹部，张口行哈气样呼吸，每次练习10 min，每日1次。4)峰流速仪训练：嘱患者保持站立位，右手握住电子峰流速仪(朔茂Sonmol)，深吸气后将电子峰流速仪置入口中含紧，尽力快速呼吸，连续3次后行有效咳嗽。每次练习10 min，每日1次。2组患者均连续干预7天。

1.4 观察指标

观察2组术后肺功能指标、血气指标及肺部感染情况。

1)肺功能指标：分别于干预前、干预后经肺功能检测仪(麦邦MSA100)检测患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼吸量(FEV1)、第1秒用力呼吸量与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、最大通气量(MVV)和呼吸频率(RR)。

2)血气指标：分别于干预前、干预后经血气分析仪(雷度米特ABL80)检测患者动脉血氧分压(PaO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组干预前后肺功能比较

干预前2组FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV、RR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与干预前比较，2组干预后FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均显著升高，RR均显著减慢，差异均有统计学意义(均P<0.05)；与对照组比较，研究组干预后FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均显著升高，RR显著减慢，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后肺功能比较

2.2 2组干预前后血气指标比较

干预前2组PaO2、PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与干预前比较，2组干预后PaO2均显著升高，PaCO2均显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；与对照组比较，研究组干预后PaO2显著升高，PaCO2显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后血气指标比较

2.3 2组干预后肺部感染情况比较

对照组肺部感染率为17.91%(12/67)，研究组肺部感染率为7.35%(5/68)。与对照组比较，研究组干预后肺部感染率显著降低，差异有统计学意义(χ2=4.353，P=0.037)。

3 讨论

老年肺癌的首要治疗方案为行胸腔镜术，但术中可发生不同程度的膈肌功能损伤，影响呼吸肌肉的主动收缩功能，影响患者术后肺功能恢复。腹部呼吸训练、缩唇呼吸训练、有氧耐力训练为临床常规术后肺功能康复训练，其中腹部呼吸训练可有效协调腹部参与吸气及呼气的肌肉收缩，改善腹肌、膈肌、肋间内肌、下胸部肌肉等呼吸肌的活动受限，提高肺通气功能[6]；缩唇呼吸训练可有效改善呼气气流量降低，升高呼吸道内压从而避免小气道呼吸中过早关闭[7]；有氧耐力训练可增强全身肌肉活动耐力，改善全身血液循环，调整肺部血流通气比例[8]，多种形式的肺功能康复训练综合开展可一定程度上改善患者肺功能及血气分析指标，但因其侧重于增强呼吸肌力，针对患者呼吸道分泌物过多的呼吸问题相关干预较少，患者术后因积痰诱发的呼吸道感染发生率仍较高。转变术后干预模式以促进呼吸道分泌物清除是改善患者预后的关键。

主动呼吸训练通过开展呼吸控制训练、胸部扩张训练、用力呼气训练等形式进行呼吸训练[9]。其中呼吸控制训练可提高患者对呼吸肌肉的控制协调能力；胸部扩张训练可有效增加胸廓运动幅度，促进肺泡扩张，降低肺泡死腔，有效提高肺泡通气，预防肺泡塌陷萎缩；用力呼气训练可促使患者清除气道潴留的分泌物，有效降低肺通气阻力，抑制机体过度兴奋的交感神经，降低儿茶酚胺等缩血管物质的浓度[10]，有效提高动脉氧分压，改善肺部通气血流比例，促进肺部气体交换功能。此外，用力呼气训练通过清除气道分泌物可改善气道环境，避免病原菌入侵繁殖介导的肺部感染。

FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV、RR均为肺功能指标，其数值偏离正常范围表明患者存在肺功能障碍。本研究中，干预后研究组FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均显著高于对照组，RR显著慢于对照组，表明主动呼吸训练联合肺功能康复训练应用于老年肺癌行胸腔镜术后可增强患者肺功能。肺功能康复训练中的腹部呼吸训练可协调腹肌、膈肌等呼吸肌肉的收缩，缩唇呼吸可通过升高气道内压来改善小气道通气，有氧耐力训练可增强患者呼吸肌肉耐力，多种训练共同作用可一定程度改善患者肺通气功能；主动呼吸训练在此基础上增加呼吸控制训练可强化患者对自身呼吸的强度、深度、频率的控制能力，增加胸部扩张训练可降低胸腔中心内压、促进肺泡扩张，增加用力呼气训练可提高对气道分泌物的清除能力，降低肺通气阻力，进一步改善肺功能。

PaO2、PaCO2均为血气分析指标，其数值偏离正常范围表明患者存在血气紊乱。本研究中，研究组干预后PaO2显著高于对照组，PaCO2显著低于对照组，表明主动呼吸训练联合肺功能康复训练应用于老年肺癌患者行胸腔镜术后可改善其血气分析指标。主动呼吸训练在肺功能康复干预的基础上增加呼吸控制训练、胸部扩张训练、用力呼气训练等形式的训练，可有效促进肺泡扩张，降低无效通气死腔，促使外源性氧气的吸入、内源性二氧化碳的排出；同时可负性调节交感神经系统，抑制机体合成肾上腺素、去甲肾上腺素等缩血管活性物质，促进肺部毛细血管收缩，提高肺部血流灌注量，从而改善通气血流比例，改善血气分析指标。

本研究中，研究组干预后肺部感染率显著低于对照组，表明主动呼吸训练联合肺功能康复训练应用于老年肺癌行胸腔镜术后可减轻患者肺部感染情况。李脊等[11]研究中，经主动呼吸训练干预的患者肺部感染发生率显著低于常规干预组，与本文研究基本一致。主动呼吸训练中开展的用力呼气训练，可通过有效的深呼吸提高患者对气道分泌物的清除作用，促使机体将气道脓性分泌物及术后血性渗出物排出体外，营造无菌的气道环境，降低病原菌侵入肺部的风险，从而减少肺部感染。

综上所述，主动呼吸训练联合肺功能康复训练应用于老年肺癌行胸腔镜术后可增强患者肺功能、改善血气指标、降低肺部感染概率，具有较为积极的临床意义。