健康和社会照护标准下的人文性医患沟通研究

文/王宗忠 徐淑芹 杨梦菁 张 捷

健康和社会照护是世界技能大赛赛项之一，要求健康照护者在医院、日间护理中心、家庭、护理院等场合对目标人群进行健康照护、健康教育，并在与患者的言语沟通、非言语沟通过程中展现出色的人文关怀沟通能力。文章在分析世界技能大赛健康和社会照护项目核心技术标准的基础上，对医患沟通能力进行全面详实的论述，介绍恰当的人文性医患沟通策略，主张避免不当医患沟通行为，以期实现符合世界标准的健康照护目标。

健康和社会照护（Health and Social Care）隶属于世界技能大赛（World Skills Competition,WSC, 以下简称“世赛”）六大类别之一“社会与个人服务”项目，该项国际赛事是迄今全球地位最高、规模最大、影响力最大的职业技能竞赛，被誉为“世界技能奥林匹克”，代表了行业的最高标准1。第46届世界技能大赛原定于2021年在上海举办，中国承诺为世界奉献一届富有新意、影响深远的世界技能大赛2。后受新冠肺炎疫情影响，第46届世界技能大赛推迟一年即2022年举办。2019年8月，我国代表团在第45届世赛中再次荣登金牌榜、奖牌榜、团体总分第一3。中国虽已跻身世界技能领域第一方阵，但还不属于技能强国，因为在诸如“健康和社会照护”等项目上至今未有金银铜奖牌的历史性突破。在这届大赛上，我国第一次组建健康和社会照护项目国家队，并选派一名医护人员与全球选手同台竞技4，在19支国际或地区参赛队伍中最终总成绩排名13，位列新加坡、巴西、瑞典、印度等国之后，与国际标准还存在较大差距5。我国首次参加世赛健康和社会照护项目折戟沉沙，理应引起我们的警觉和重视，应当借助参加世界技能大赛之机，深入研究世界技能大赛理念、竞赛规则以及技术标准等，并将这些研究成果加以普及和推广6。对标世赛健康和社会照护核心技术标准，有效提升健康照护从业人员的人文性医患沟通能力尤其具有现实意义，有利于我国培养符合国际医护水准的高技能人才，同时也有利于推进国内健康照护行业的改革与完善。

世界技能大赛健康和社会照护项目

项目概述

世赛健康和社会照护是为患者提供大量健全的身体和心理帮助，以及个人身心成长和发展方面技术支持的竞赛项目，对技能的要求主要包括以下几点：1.具备广泛的与健康有关的活动及其处理能力，同时了解相关疾病知识及其治疗方法；2.为有需要的人提供营养支持与护理，包括为因疾病需改善饮食的人设计饮食计划；3.懂得计划和评估传递关爱的方式，以及怎样合理利用资源等；4.按照患者的要求准确完成服务，与患者良好沟通，指出患者的营养状况并给予药理建议，具有较强的组织教育和康复活动的能力；5.具有强烈的道德和法律意识，尊重人权，避免歧视和虐待行为7。

照护场景

健康和社会照护共包括“医院、日间护理中心、家庭、护理院”四个场景，分别照护不同需求的标准化病人（standard patient, SP），为其提供医疗照护及健康教育服务。“医院”场景中的患者年龄呈现多层次性，例如膝关节置换术后病人；“日间护理”场景多针对慢性病患者，或身有伤口需定期前往日间护理中心的病人，例如造口患者；“家庭护理”场景多针对长期患病且可能伴有活动受限的老年患者，例如老年中风偏瘫患者；“护理院”场景多针对慢性病患者，或患有精神障碍、心理障碍、帕金森症等需要专业照护的老年患者。

项目难度

第一，在56个世赛项目中，健康和社会照护是极少数需要与真人进行沟通和交流的赛项，场景多、模块广、内容全。对于来自中国的医护人员而言，由于该赛事的评分规则多参照欧美护理标准，存在诸多护理操作技能层面的挑战。例如，中国传统护理偏重于临床护理技能的规范性操作，甚至可能以命令的方式与患者进行沟通，而健康和社会照护则要求以言语问询的方式进行双向有效交流，更加侧重于通过人文关怀语言与患者进行医患沟通。第二，工作语言规定为英语，全面考核医护人员的临床护理技能、跨文化跨语种下的沟通交流能力、解决问题能力、现场应变和创造创新等综合能力。对于母语为非英语选手而言，参赛语言（英语）是制约中国选手发挥好表现的重要因素之一8。

评价性技术标准

世界技能大赛评分体系科学、完整，各竞赛项目依据世界技能组织评分规程，在技术说明文件设立的评分标准基础上进行评估。每个标准被分解为一个或多个子标准，每个子标准又被分解成一组可以判定分数的子标准要素。这些评估要素既包括客观要素也包括主观要素，可赋分的要素数量多达几十至几百个，评分范围涵盖了竞赛过程及结果的方方面面9。

根据世赛评价体系，健康和社会照护项目的核心技术标准包括以下六个方面的技能水平评判（表1）10。

人际沟通能力

从表1可见，人际沟通能力在技术评价体系中占比1/4，因此可知，健康和社会照护在考核医护人员临床综合照护能力的同时，非常注重评估其以英语为交流媒介的医患沟通能力。具体而言，人际沟通能力的技术标准规定如下：健康照护者能灵活地与患者进行合作；展现包括职业形象在内的良好职业行为；能以适当的方式与患者进行开放式和封闭式的沟通，建立融洽关系；尊重患者，接受他们自主决定接受或拒绝护理的权利，始终对其诚实；尊重患者的文化和宗教信仰；在照护过程中善于进行以下治疗性沟通：积极倾听、恰当提问、适当教育技巧、理解非语言信号等；能正确指导患者学习新的“生活技能”；能和有沟通障碍（如痴呆症、听力问题）患者进行专业性沟通；以患者需求为中心，与其家属进行专业有效沟通；能与照护团队其他成员、患者及其家属协商，确保提供相应正确的护理，并满足患者的自主权及需求；能与同事进行持续有效的口头语、书面语沟通；能以正确的格式记录患者信息或照护过程；能在专业环境下讨论和描述患者的病例情况10。

表1 健康和社会照护技术标准

健康和社会照护下的医患沟通形式

根据世界技能大赛健康和社会照护项目赛制要求，医患沟通形式既包括赛场上与标准化病人进行面对面的口头言语交流，还包括赛场下为患者绘制彩色健康海报对其进行健康教育的非言语沟通形式。

言语沟通

当面对标准化病人时，医护人员需要面对并处理种种人文性言语沟通的难题。以女士为例：她身患乳腺癌，与之奋斗数年，奔波于无数的检查和治疗，无论身心还是经济上都遭遇到了巨大打击，而最终她不得不面对单侧病灶手术切除的选择。她愤怒为什么这样的事发生在自己身上，她疑惑乳腺癌到底是一种什么样的病症，她悲伤手术给她的生活会带来巨变，她恐惧仅仅凭借一场手术是否能完全瓦解癌症的影响，她羞怯自己失去了身为女人很重要的生理特征，她焦虑昂贵的治疗费用会让她和她的家庭负担不起等。这一切的因素综合混杂在一起，不可能在患者的外在表现中得以一一呈现，但护理人员需要通过直接的语言询问、间接的察言观色，表现出对患者的同理心，努力唤起他们的倾诉欲望，及时发现并顺利地解决以上问题。

非言语沟通

在一些特定的世赛照护场景中，医护人员需要在限定时间内绘制一幅彩图海报，用于与该疾病相关的健康知识宣传教育，这是另一种与患者沟通的形式。例如，某医院场景要求通过绘制海报向患者介绍如何预防跌倒，要求如下：

Draw up a poster on fall prevention (risk factor, intervention for fall prevention in hospital), in the manner that you could use it to teach patient by the bedside.

1.The writing is big enough.

2.It should be colorful.

3.There are more elements which are drawn than written.

由上可知，海报书面语沟通的要求为：文字大小合适，具有可识别性；海报设计合理，同时色彩丰富；少量文字，更多配图。在对患者进行健康教育时，医护人员应至少具备两种切换能力：一是复杂问题简单化的转化能力，二是客观化描述和温情化表达的切换能力。在解释疾病和诊治计划时，如果能把抽象的事物变得具体，把深奥的道理变得浅显，那么医患沟通、健康教育就会变得更加顺畅11。以绘制主题为“哮喘”的宣传海报为例，秉持以患者为中心的原则，从患者的视角出发，为其有针对性地选择数个重点疾病知识模块进行健康教育。例如：什么是哮喘、哮喘的诱发因素、如何避免诱发因素、哮喘发作时的紧急应对方法等。医护人员需要使用最直观的语言、简洁的绘画让不管处于何种教育水平的患者都可以准确接收并理解海报的内容，应该用患者听得懂、看得懂的语言来表述，避免引起医患沟通障碍的医学专业术语或者医生“行话”12，从而达到健康教育的沟通目的。

人文性医患沟通策略

国际医学教育委员会（Institute for International Medical Education, IIME）早已将“沟通技能”列为医护人员应当具备的七个方面的基本（核心）要求之一13。人际沟通能力亦是世界技能大赛关键性评价标准，要求医护人员平等、尊重、灵活地与患者进行交谈，运用多种有效策略提升医患沟通的人文性。这种人文性主要体现在对患者的言行举止上，体现在和患者的语言、非语言沟通中。

进行恰当医患沟通

AIDET

为减轻患者焦虑，增加患者配合度，可使用“AIDET”沟通模式14。A即“Acknowledge”（相识）：面带微笑称呼对方姓名表示欢迎；I即“Introduce”（介绍）：介绍自己的名字和角色；D即“Duration”（时间段）：给予对方做出思考和判断的时间；E即“Explain”（解释）：对自己的护理计划提供清晰的解释；T即“Thank You”（感谢）：感谢患者给予的配合。

积极倾听

求医患者普遍存在沟通需求，除了自身表达的需求外，对于倾听的需要也是强烈的15。积极倾听、善于聆听患者就显得尤其重要，医护人员可以通过语言[例如：“I see（我知道了）”]或非语言（例如：点头）手段鼓励患者讲述自身的问题和困惑，及时识别他们的情绪并做出正确反应，减少患者的焦虑和担忧，以赢得他们的信任和依赖，可以通过诸如“What's on your mind today?（你今天有什么心事吗）”“What happened next?（后来发生什么事了）”等短句来推进对话，满足患者的就医心理需求。

回述

以非胁迫的方式让患者用自己的话来叙述所接收到的信息，这是确保医护人员发出的信息是否被接收和理解最可靠的方式。例如：询问患者关于他们的诊断、用药知晓了什么；简洁明了地告诉患者他们所需的信息，并让患者重复刚才所听到的要点，确保他们理解了每一句话。

同理心

同理心是沟通能力的一个重要维度，是高效沟通非常重要的组成部分16。医护人员需要换位思考，感同身受患者的现实困境，提高同理心，更好地感知患者的情绪变化，表达同情与理解，例如：“I’m so sorry about your amputation, it must be terrible to lose a leg（我很遗憾看到您截肢，您一定非常痛苦）”。

肢体接触

作为有力的沟通手段之一，恰当、适时的肢体接触往往能给正在经历病痛折磨、情感脆弱的患者极大的心理支持与安慰。例如：握手、轻拍患者手臂（视情况而定）能体现对患者的关注、关怀与关心。

避免不当沟通行为

同等重要的是，医护人员在提供健康照护服务的过程中，应当避免妨碍有效医患沟通的不当行为，例如：医护人员不能为满足个人好奇心而询问与患者病情无关的隐私问题；当患者就某一方面的问题正试图进行沟通交流时，医护人员不能有意或无意地转换话题，这样会让患者认为所言并不重要或者对方并不关心自己；在与患者进行沟通时，医护人员不宜谈论自己或者发表过于主观的建议，不能说诸如“If I were you, I would……（如果我是你，我会）”之类的话，这样会影响患者自主决策的过程与结果。

此外，当患者病情严重或者情绪极度悲伤之际，医护人员有时出于善意，可能会说出“Don't worry（不用担心）”“Everything will be all right（一切都会好起来的）”等之类试图安抚的语句。殊不知，没有事实基础的虚假承诺给患者带来的伤害往往更大，而且阻碍有效的医患沟通。与此同时，当患者表达了某种观点、描述了某种感受、或者以某种方式行事后，医护人员有时会不经意地反问一句“Why?（为什么）”。而患者则会将“Why”问句理解为责备、羞辱，认为自己做错了事。如果以“Why”问句来寻求患者的原因解释，往往会引起患者的厌恶，引发不安全感以及不信任感。

讨 论

医疗环境的复杂性需要临床医护人员具备医学、护理学专业以外的知识，尤其需要具备同理心及沟通能力等核心医学素养17。良好的医患沟通可以满足患者人文服务需求，有效拉近医患双方的心理和情感距离，赢得患者的信任，提升患者的满意度18。医患沟通已被公认为医患关系的一个重要方面，其效果直接关系到医疗的效果19。我国医护人员需要借鉴并对标世界技能大赛健康和社会照护技术标准，在言语、非言语等医患沟通过程中展现优秀的人文性医患沟通能力，善于娴熟使用合适、得体的人文沟通技巧与策略，真实、真切、真心地去关心每一位患者，体现出温暖的人文关怀、有温情的医学素养。同时，医护人员应当知晓并避免不恰当的医患沟通行为，始终将患者利益置于考虑的首位，设身处地为其考虑，这样的共情和同理才会使人动容，才能真正实现符合世界标准的健康照护目标。