人工膝关节置换术患者的围手术期护理

唐平方

(广州中医药大学附属骨伤科医院，广东 广州 510240)

0 引言

膝关节退行性骨关节病的主要特征为膝关节软骨受损、退化以及骨质增生[1]，患者临床上多出现关节肿胀、疼痛、关节畸形以及活动障碍等状况，治疗膝骨关节病的方式方法有多种，但对于膝关节病变终末期合并有严重关节疼痛和功能受限的患者，需行人工膝关节置换术(TKA)。近年来，随着人口老龄化和肥胖人群的增加，TKA的手术量急剧增加[2]。TKA创伤较大，术后并发症较多,常见并发症有术后疼痛、感染、下肢深静脉血栓形成(DVT)、膝关节僵硬、下肢肌肉萎缩、关节活动受限等。

围手术期积极且有效的护理配合能有效提高手术效果,降低并发症发生率。对于人工膝关节置换术患者，周密的护理计划，科学的护理措施，可以大大减少并发症的发生，促进快速康复的实施,最大限度地恢复膝关节功能，增加患者满意度,提高患者的生活质量。

1 临床资料

选取2014年7月至2019年6月广州中医药大学附属骨伤科医院共收治46例人工膝关节置换病人，其中男性16例，女性30例，年龄65-83岁，平均年龄为76岁。所有病人均为膝关节病关节病变终末期患者，关节疼痛、活动受限，经保守治疗无效。其中有内科合并疾病患者21例，主要包括糖尿病、高血压病、冠心病等。

2 治疗与结果

全部患者均采取TKA治疗方式。TKA最终目的是恢复下肢力线、缓解膝关节疼痛、恢复关节运动功能以及提高患者生活质量。本组患者均顺利度过手术期,术后恢复较好,伤口均一期愈合,无延迟愈合、出血、感染等，膝关节活动度和下肢肌力均正常,无严重并发症发生。

3 护理措施

3.1 基础护理

了解患者机体生理、心理信息，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化；维持患者身体的清洁、舒适、排除物理、化学、生物等有害因子对机体的侵袭，保证治疗护理安全；调配合理饮食和膳食；改善机体的循环和代谢，及时妥善地处理患者的排泄物；保持重症患者合理舒适的卧位，适时更换体位，预防发生褥疮；改善患者的休息环境和条件，促进其睡眠；创造清洁、美观、安静、舒适、方便、有序的休养环境。

3.2 心理护理

绝大多数患者在病情发展到终末期后下地行走困难、生活质量低下，遂带来了心理压力大，情绪低落，严重影响饮食和睡眠。针对患者的心理变化，主动热情地与病人交谈，并深入了解患者对于手术的期望值[3],对患者进行全面评估，包括其生活质量及情绪状态，制定系统有效的护理措施，深入浅出地讲解膝关节置换及围手术期护理的有关知识，努力满足患者的生活、心理及社会需求，使患者了解疾病，做好思想准备，并与患者家属进行沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心，这一点在整个医疗过程中尤为重要。

3.3 饮食指导

由于行膝关节置换患者下地负重时间减少、胃肠蠕动功能减弱，易发生便秘，鼓励患者多饮水，多食水果蔬菜，并且根据不同的饮食习惯多吃高蛋白、高热量及富含维生素、钙的食物，以利术后康复。中医食疗也是重要的治疗方法，因此饮食护理也是中医护理的重要方法，对于不同分型的患者，应开具不同的食谱，总体来说以清淡易消化为宜[4]，禁止摄入辛辣等刺激性食物。

3.4 疼痛护理

疼痛是人工关节置换术后难以避免的病理生理状态,不但可以引起患者体内激素水平波动, 而且心理状态也容易受到影响。且康复锻炼和体位摆放、镇痛护理不佳时常让患者难以接受,影响痊愈时间。有研究报告指出:关节置换术后无痛护理可明显减轻术后疼痛感、并发症发生率,并提高睡眠时间,无痛护理管理组患者疗效优于常规护理组,差异具有统计学意义[5]。膝关节置换术后膝关节疼痛不可避免,但应通过有效的护理,最大限度降低患者的疼痛程度。护理人员应注意避免加重疼痛的危险因素,协助摆放体位时动作要轻柔,避免不合理的操作,如包扎过紧,操作次数过多等。同时应根据患者疼痛评分和自身状况，个体化选择止痛药物以及制定合适的剂量。

护理干预在TKA过程中起着关键作用，可以减轻TKA后的疼痛。此外，TKA术后疼痛的并发症仍然是患者面临的挑战。因此，在术后护理中探索新的缓解疼痛的方法，将是有益的。研究数据表明，TKA的护理配合在确定TKA术后患者的疼痛方面可能起到关键作用[6]。

3.5 观察患肢血液循环

人工膝关节置换术患者，术后易发生下肢深静脉血栓(DVT)和血栓性静脉炎情况严重的威胁患者的生命安全。为了有效预防DVT的发生，护理人员应该密切观察患者的病情变化，并在必要的情况下给予患者抗凝药物进行治疗。要严密观察患肢末梢血液循环及足部活动情况，经常触摸足背动脉和胫后动脉。观察皮肤颜色、温度及活动情况，注意肢体保暖，指导陪护人员作小腿及大腿肌肉按摩，以促进血液循环。若手压皮肤后血液不能马上回流或回流较慢，肢端皮肤发青、发紫、发凉肿胀，则提示血液循环障碍，应立即报告医生及时处理。术后可以配合气压治疗以加快下肢静脉血流速度，抑制DVT的形成。

3.6 引流管的护理

患者术毕回到病房后,护理人员应妥善管理引流管,同时注意严格遵循无菌原则,避免继发感染的发生。定期检查引流管有无松脱、弯曲、歪折等,确保管道通畅。客观观察和记录引流量和颜色,有异常及时汇报,引流管常在术后24-48h内拔除，若连续12h引流液少于50mL时也可拔除引流管，一般不超过72h。

3.7 预防常见并发症

①防止褥疮：老年人皮下脂肪少，弹性及抵抗力差，感觉迟钝，对痛觉不敏感，极易引起皮肤破损而形成压疮。护理方面要保持床铺平整、清洁、干燥、无渣屑，定时翻身预防压疮发生，并协助按摩骶尾部、内外踝等骨突出部，避免局部皮肤潮湿、摩擦等物理刺激。②防止坠积性肺炎：老年人呼吸机能低下，肺顺应性降低，气管分泌物不易排出，因此鼓励患者每小时做深呼吸5-10次，多做咳嗽动作，协助翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予雾化吸入，为减少肺部感染的发生，应每2h进行拍背护理。③保持大便通畅，既往有便秘史，应尽早给予排便药物，如芪蓉润肠口服液，20mL/次，3次/天，口服。④防止泌尿系感染：鼓励患者每天多次饮水，以达到间接冲洗尿路的作用，保持会阴部清洁干燥，预防尿道感染。

3.8 康复训练

TKA术后应注意关节功能恢复和下肢肌力锻炼,防止关节粘连以及下肢肌肉废用性萎缩的发生。检查关节腔引流管是否通畅,避免引流不畅导致的血肿机化，进而影响关节活动。①一般术后麻药药力过后即可进行踝泵运动，即踝关节背伸及跖屈运动，1-2h/次；股四头肌收缩运动及抬臀运动，10-15mins/次。②术后第1天即可进行小幅度的关节活动,患者可主动收缩下肢肌肉或被动运动。术后锻炼应循序渐进,关节屈曲角度逐渐增加,疼痛明显时不可盲目发力。③术后拔除引流管后，拍片确认置换关节位置后，即可使用CPM进行膝关节被动屈曲练习，2次/天，初次0°-30°，逐渐增加屈曲角度，活动范围以患者可忍受为准。④闭链式屈膝运动：足跟不离床进行膝关节主动屈曲活动，根据自身耐受情况逐渐增加角度。⑤主动伸膝训练：把脚放平，足跟垫起，膝部向下用力压。⑥步态训练：根据术后情况，鼓励早期下活动，术后情况良好的患者，第2天就可以应用助行器或拐杖进行步态训练。⑦下肢肌力练习：加强股四头肌、股内侧肌肌力练习；抗阻伸膝、抗阻俯卧屈膝练习等。⑧本体感觉及协调性练习：在扶助下单腿站立训练，双下肢交替进行，随着下肢力量的恢复逐步过渡到无扶助下站立。加强助行器行走及扶拐上下楼梯训练，改善患膝的灵活性和协调性。

患者在出院之后仍然要继续保持康复锻炼，一方面护理人员要向患者以及家属详细说明出院后康复锻炼的重要性，提高患者对于出院后康复锻炼的重视程度；另一方面护理人员向患者以及家属介绍出院后康复锻炼的注意事项，嘱咐患者定期门诊复查，以便医生可以针对膝关节的功能恢复情况及时对康复锻炼方案进行调整[7]。

4 小结

综上所述，针对膝关节置换患者围手术期的特点，设计科学合理且可操作性强的护理措施并早期加以实施，可有效提高患者的手术效果，很好地改善膝关节功能，提高生活生活能力，降低术后疼痛程度及并发症的发生率，为膝关节置换围手术期临床规范化康复护理管理提供了依据。